介入技術(shù)在腫瘤末期病人腸內營(yíng)養治療中的應用

醫生在門(mén)診看病和病房查房的時(shí)候，遇到的腫瘤晚期病人最常見(jiàn)主訴癥狀之一，就是：吃不了飯、吃了下不去、腹脹。常言道：人生在世，吃穿二事，吃飽穿暖，是作為一個(gè)動(dòng)物個(gè)體最基本的生理本能?？墒呛芏嗉膊е鲁圆涣孙埑蔀椴∪撕图覍倜鎸腿淌艿淖钔纯嗟氖虑?。

由于不能正常進(jìn)食，營(yíng)養補給不足，絕大多數晚期腫瘤患者會(huì )出現不同程度的營(yíng)養不良，體重越低、營(yíng)養狀況越差的患者預后越差。營(yíng)養支持治療，特別是腸內營(yíng)養支持治療對晚期腫瘤患者來(lái)說(shuō)非常重要，可以明顯改善生活質(zhì)量，延長(cháng)一定的生存期。

吃不了飯的原因很多，主要存在以下幾個(gè)方面：

1、器質(zhì)性：病變本身造成管腔狹窄或局部受侵狹窄、消化道瘺、術(shù)后瘢痕狹窄、術(shù)后粘連梗阻、腫瘤廣泛腹腔轉移導致腸梗阻、便秘等。

2、治療性：放化療、靶向治療、止吐藥及止疼藥等醫源性治療的副作用。

3、功能性（胃腸蠕動(dòng)減弱）：胃癱、營(yíng)養不良性胃腸蠕動(dòng)減弱、腹水、長(cháng)期臥床不運動(dòng)等。

4、精神、心理原因：癌性厭食、抑郁、焦慮等所致。

5、其它：疼痛……

我們的處理對策是：

1、首先分析原因，明確病人吃不了飯的直接和間接原因；

2、有的放矢，有針對性的系統處理原因；

3、介入技術(shù)的合理積極選用；

4、生活質(zhì)量?jì)?yōu)先的原則  保證生活質(zhì)量和治療原發(fā)病二者的合理度把握，此外遠期目標的掌握 ；

5、腸內、腸外營(yíng)養的有機配合  在腸外營(yíng)養配合下，積極盡早實(shí)現腸內營(yíng)養。

根據工作經(jīng)驗，筆者歸納其為“六大”介入技術(shù)：

1、消化道造影檢查功能性診斷及治療

筆者認為消化道造影檢查除了器質(zhì)性疾病診斷價(jià)值外，另具有一項重要的功能，多年來(lái)未被臨床醫師和患者廣泛認可和足夠重視，那就是胃腸道功能性診斷，也就說(shuō)造影檢查可以在透視下動(dòng)態(tài)觀(guān)察胃腸道的蠕動(dòng)功能、張力功能及分泌功能。我們可以通過(guò)造影檢查診斷吃不了飯的直接原因，是器質(zhì)性病變所致，還是功能性病變所致，同時(shí)還可以協(xié)助下一步的治療，為鼻飼、造瘺、支架及置管做好解剖上的準備和可行性評估，我認為造影檢查本身就是一項重要的介入技術(shù)。

2、鼻飼營(yíng)養管置入術(shù)

鼻飼管是最簡(jiǎn)單的腸內營(yíng)養輸送方式，簡(jiǎn)單、安全，但是由于管子直徑細，只能打入營(yíng)養液或破壁機打爛的食糜，麻煩、費時(shí)，營(yíng)養補給慢，還需要一個(gè)月作用換管，而且不美觀(guān)。對于小于一個(gè)月或短期腸內營(yíng)養不失為一種較佳的方式。

3、消化道支架置入術(shù)

對于惡性腫瘤導致的狹窄梗阻，消化道支架應該作為首選方法，主要原因是由于患者生存期有限，提高生活質(zhì)量應提到首要地位，支架可見(jiàn)做到經(jīng)口進(jìn)食。

4、腸梗阻導管置入術(shù)

對于腸梗阻的診療，目前內科、外科均把腸梗阻導管的應用作為重要的治療手段之一。3米長(cháng)的導管及特殊的前端設計保證了足夠的深度和充分的引流，既能解除梗阻的癥狀，有時(shí)還能發(fā)現和治療梗阻的病變本身，對于外科來(lái)說(shuō)，不至于盲目的開(kāi)刀，對于大腸外科來(lái)說(shuō)可以改造瘺二期愈合為一期愈合手術(shù)。

5、消化道狹窄球囊擴張術(shù)

由于吻合口局限性良性狹窄，特別是術(shù)后瘢痕性狹窄，腫瘤病變無(wú)復發(fā)，但是病人就是不能正常進(jìn)食，是一件非常痛苦的事情。胃鏡下探條擴張具有一定的局限性，反復操作無(wú)效。選用DSA透視下的球囊擴張術(shù)，短期內逐漸有小及大，反復擴張， 20mm以上大直徑球囊擴張直至吻合口不再短期回縮，保持長(cháng)期通暢。

6、X線(xiàn)下微創(chuàng )經(jīng)皮胃造瘺術(shù)

傳統的外科胃造瘺已經(jīng)逐漸被胃鏡下和X線(xiàn)下經(jīng)皮胃造瘺取代。其中X線(xiàn)下胃造瘺更表現出其突出的優(yōu)勢。其適應癥廣、微創(chuàng )，即使其它方法不能做的疑難病例照樣可以選用。

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腸內營(yíng)養，什么是腸內營(yíng)養？