早期營(yíng)養治療在老年重癥患者的應用價(jià)值

一直以來(lái)的循證醫學(xué)研究表明，機體代謝與營(yíng)養的狀態(tài)是直接影響危重癥患者轉歸的重要因素。

當今的營(yíng)養支持已成為危重癥患者綜合性支持治療的一個(gè)必要的組成部分，特別是在老年重癥患者當中尤為突出，營(yíng)養支持也不是單純的補充營(yíng)養，對危重癥的患者來(lái)說(shuō)，營(yíng)養支持在給予方式與途徑、合理的能量補充及藥理營(yíng)養素對疾病進(jìn)程的影響、以及營(yíng)養支持相關(guān)并發(fā)癥的處理等方面均能發(fā)揮巨大的作用。

營(yíng)養支持初期認識

自1968年Dudrick與Wilmore提倡靜脈內營(yíng)養至今已歷時(shí)40余年，其中在臨床營(yíng)養代謝、營(yíng)養制劑和輸注的理論研究與臨床實(shí)踐都有了很大的進(jìn)展，在治療學(xué)中所起的作用已遠遠超過(guò)營(yíng)養供給的范疇，對危重癥與營(yíng)養不良病人的治療，起著(zhù)補充、治療以及藥物性的作用。

由于機體在不同階段具有不同的代謝特點(diǎn)，臨床上的稱(chēng)謂也由“靜脈高營(yíng)養”改為“代謝支持”，就是營(yíng)養供給量以不增加機體的代謝負擔為前提，尤其在應激患者和代謝率較低的患者（如老年重癥患者）。

據相關(guān)研究發(fā)現，重癥患者機體處于免疫抑制狀態(tài)，表現為體液免疫受損、Ｔ輔助淋巴細胞的數量以及功能下降。早期腸內營(yíng)養能調節腸道屏障，提高機體腸道分泌型IgA水平以及改善機體免疫功能，大大提高機體抗感染能力。

老年重癥患者營(yíng)養支持再認識

進(jìn)入到20世紀80年代后期，人們對腸道功能又有了新的認識，繼以重視腸道屏障功能?，F已發(fā)現腸道屏障功能障礙后，將會(huì )出現腸道細菌易位，會(huì )引起機體代謝紊亂，繼而發(fā)生全身炎癥反應綜合征、多器官功能障礙綜合征，甚至膿毒血癥；而腸黏膜的修復、增長(cháng)需要有食糜與腸黏膜直接接觸，對腸內營(yíng)養的需要性有了進(jìn)一步提高。

概括起來(lái)就是營(yíng)養支持除供給營(yíng)養外，還具有免疫調控、減輕氧化應激、維護胃腸功能與結構、降低炎癥反應和改善病人生存率等的作用；同時(shí)有研究均認為，營(yíng)養支持一詞現已不能涵蓋營(yíng)養在現代治療學(xué)中的作用，宜用營(yíng)養治療更為合適，這更能說(shuō)明營(yíng)養支持在臨床治療中的必要性，不同營(yíng)養途徑對機體的影響已為大家所熟知。

對比與急重癥患者而言，慢性重癥患者的營(yíng)養支持更具有特點(diǎn)，它是重癥營(yíng)養比較特殊的群體，有著(zhù)急重癥患者不同的營(yíng)養方式。老年慢性重癥是這特殊群體的主力軍。慢性重癥狀態(tài)目前定義為持續器官功能衰竭，指的是需入住ICU大于21d的患者。

隨著(zhù)我國社會(huì )的老齡化，老年慢性重癥狀態(tài)的患病率雖在逐年增加，但是能指導營(yíng)養治療的相關(guān)研究卻很少。2009年版美國重癥患者營(yíng)養指南中還未出現該專(zhuān)題，2016年版指南對此專(zhuān)題也只做了簡(jiǎn)要的介紹，標準流程化的腸內營(yíng)養支持管理和血糖控制是最這次主要的推薦意見(jiàn)，其他還包括運動(dòng)訓練流程和內分泌治療，以及強調強化高蛋白質(zhì)胃腸內營(yíng)養治療。

營(yíng)養治療方式、途徑及能量需求

隨著(zhù)臨床營(yíng)養研究與認識的深入，以及臨床供給與應用技術(shù)上的改進(jìn)，特別是關(guān)于胃腸營(yíng)養在危重癥發(fā)生發(fā)展中作用的了解，營(yíng)養支持方式已由胃腸外營(yíng)養為主要的營(yíng)養支持，轉變?yōu)橥ㄟ^(guò)鼻胃（鼻）空腸導管或胃（腸）造口等途徑為主的腸內營(yíng)養支持。

腸內營(yíng)養支持在保護腸黏膜的完整性、防治腸道細菌移位、降低腸源性感染和支持腸道免疫系統方面具有獨特作用。27項涉及1828例外科病人臨床研究的薈萃分析結果顯示，接受腸內營(yíng)養支持患者其發(fā)生感染的風(fēng)險低于接受胃腸外營(yíng)養患者。

另有臨床研究顯示早期腸內營(yíng)養支持，有助于降低重癥患者感染性并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，對于胃腸道具有一定功能的重癥患者，腸內營(yíng)養應是首先考慮選擇的營(yíng)養供給途徑。經(jīng)胃或空腸導管的腸內營(yíng)養應盡可能于24～48h內給予；在腸道耐受良好的前提下，并于48～72h達到目標喂養速度與數量。

胃腸外營(yíng)養是非生理途徑，因此具有很多弊端，比如導致腸黏膜萎縮、肝內膽汁淤積、置管過(guò)程中可能出現各種損傷以及留置的靜脈導管可能導致感染風(fēng)險等。腸內營(yíng)養支持最突出的優(yōu)點(diǎn)就是符合生理，能維護腸黏膜屏障功能和胃腸道消化、吸收和分泌功能，改善門(mén)靜脈和肝的血流灌注，避免胃腸道結構萎縮等。

因此，在危重癥病人救治過(guò)程中，特別強調腸內營(yíng)養支持的重要性，其目的絕不在于為病人提供足夠的熱量和營(yíng)養底物，而是希望通過(guò)腸內營(yíng)養支持保護腸黏膜屏障，改善胃腸道和門(mén)靜脈系統的血液供應。在應用胃腸外營(yíng)養的過(guò)程中，同樣希望能在腸功能允許的范圍內盡量添加腸內營(yíng)養支持，以減輕全靜脈營(yíng)養所帶來(lái)的一系列并發(fā)癥。

胃腸外+腸內聯(lián)合營(yíng)養支持不僅能為機體提供充足的熱量，減輕單純腸內營(yíng)養給腸道帶來(lái)的高負荷，避免腸道對腸內營(yíng)養的不耐受而出現消化道并發(fā)癥，而且還能保護腸黏膜屏障和內臟血液灌注，降低胃腸外營(yíng)養并發(fā)癥的發(fā)生率。

危重病的初期營(yíng)養支持治療的熱量供應以20～25Kcal·kg-1·d-1為宜，在合成代謝的恢復期可供應25～30Kcal·kg-1·d-1。對于病程較長(cháng)、合并感染和創(chuàng )傷的危重病患者，在應激與代謝狀態(tài)穩定后能量補充需要適當增加，目標喂養可達30～35Kcal·kg-1·d-1，否則將難以糾正患者的低蛋白血癥。

近年來(lái)多中心研究證明，營(yíng)養治療管理方案有助于使更多的患者達到目標能量供給和提高腸內營(yíng)養支持所占的比例，以保證胃腸內營(yíng)養支持的有效實(shí)施。

老年重癥患者營(yíng)養不良的評估

老年患者的營(yíng)養狀況與病死率、感染或應激性潰瘍的發(fā)生率、住院天數等呈負相關(guān)。建立周密的營(yíng)養支持方案應成為老年患者整個(gè)治療計劃中的重要組成部分。當老年患者經(jīng)1：7進(jìn)食或腸內營(yíng)養受限、處于饑餓狀態(tài)3d以上或營(yíng)養攝入不足狀態(tài)7～10d時(shí)應及時(shí)給予腸外營(yíng)養支持。

嚴密監測下的腸外營(yíng)養實(shí)施是安全、有效的。臨床上常用評價(jià)營(yíng)養狀況的指標包括：血漿白蛋白（35～45g/L，半衰期為16～20d，＜35g/L為低于正常范圍）、轉鐵蛋白（2.0～4.0g/L，半衰期為8～10d）、前白蛋白（250～400mg/L，半衰期2～3d，＜180g/L為低于正常范圍）和視黃醇結合蛋白（26～76mg/L，半衰期10～12h）。當處于感染和炎癥期時(shí)，建議同時(shí)檢測C-反應蛋白。

由于住院患者在應激狀況下，分解代謝亢進(jìn)，短時(shí)間內即可出現血漿蛋白濃度降低，半衰期較長(cháng)的白蛋白和轉鐵蛋白可反映人體內蛋白質(zhì)的虧損。而半衰期短、代謝量少的前白蛋白和視黃醇結合蛋白則更敏銳地反映蛋白質(zhì)的營(yíng)養狀況，因而可反映短期營(yíng)養支持的效果；其他指標包括肌力、生活質(zhì)量及營(yíng)養相關(guān)因素等。

握力反映上肢肌肉的力量和功能，與骨骼肌增長(cháng)和減少有密切關(guān)系，可用于監測患者手術(shù)前后肌力的變化或長(cháng)期隨訪(fǎng)，當然生活質(zhì)量也可以反映營(yíng)養功能的變化。目前，老年住院患者的營(yíng)養相關(guān)風(fēng)險是綜合評估患者病理、心理和生理情況的重要指標。

2016版成人重癥患者營(yíng)養支持療法實(shí)施與評定指南則推薦營(yíng)養風(fēng)險篩查2002和危重癥營(yíng)養風(fēng)險評分，因此目前在臨床上常用的營(yíng)養評定工具中只有營(yíng)養風(fēng)險篩查2002和危重癥營(yíng)養風(fēng)險評分。

老年重癥患者營(yíng)養不良的風(fēng)險

能量與蛋白質(zhì)消耗與需求增加是應激后代謝改變的特點(diǎn)，嚴重應激后，使分解代謝明顯高于合成代謝，出現了骨骼肌與內臟蛋白質(zhì)的迅速消耗、伴有胰島素抵抗的應激性高血糖、脂肪的動(dòng)員與分解加速。這些改變導致嚴重的能量與營(yíng)養的負平衡，進(jìn)一步導致重癥患者營(yíng)養狀況的迅速下降。

尤其是重癥患者細胞免疫和體液免疫功能均降低，在急性期更明顯，早期腸內免疫營(yíng)養支持治療，既可以保證患者的基本營(yíng)養需要，同時(shí)也發(fā)揮免疫調理作用，從而促進(jìn)重癥患者盡快恢復。

某些營(yíng)養素具有特殊的藥理作用，它們的添加并非作為營(yíng)養的補充，而是作為疾病藥物治療的一部分。谷氨酰胺是一種條件必需氨基酸，它對于腸黏膜和免疫細胞的特殊作用，使其在危重疾病狀態(tài)下具有特別重要的意義，接受完全腸外營(yíng)養的重癥患者，添加藥理劑量的谷氨酰胺，可獲得降低并發(fā)癥與病死率的效果。

Ω-3聚不飽和脂肪酸與抗氧化營(yíng)養素（維生素E、維生素C、β-胡蘿卜素等）可通過(guò)影響嚴重感染、感染性休克以及急性呼吸窘迫綜合征患者的生存率與機械通氣及住ICU時(shí)間，獲得改善預后的效果。

根據最新指南目前已不推薦急性呼吸窘迫綜合征/急性肺損傷患者在腸內營(yíng)養支持中常規使用具有抗炎作用的脂肪，而對嚴重創(chuàng )傷或重癥患者指南則推薦使用魚(yú)油。

營(yíng)養不良也是影響老年患者結局的主要負面因素之一；未糾正的營(yíng)養不良還是導致醫療費用上升的重要原因。同時(shí)，針對無(wú)法正常進(jìn)食的營(yíng)養不良患者給予合理的腸外腸內營(yíng)養支持，能夠改善營(yíng)養狀況并最終降低病死率、縮短平均住院日、減少醫療經(jīng)濟耗費等。

就危重癥患者而言，營(yíng)養治療已經(jīng)是其綜合性治療中的一個(gè)重要部分，應在內穩態(tài)嚴重失衡糾正后盡早開(kāi)始，最大限度地減緩營(yíng)養不良的程度及其對器官功能及預后的影響。腸內營(yíng)養是首先應考慮的營(yíng)養補充方式，當腸內營(yíng)養不足時(shí)應考慮添加腸外營(yíng)養以保證能量與營(yíng)養的供給。

總結

總之，營(yíng)養治療是理論研究、實(shí)踐研究與臨床實(shí)踐的科學(xué)綜合措施。臨床營(yíng)養的基本作用雖是為機體提供能量來(lái)源和代謝底物，維持和改善病人營(yíng)養狀況，但通過(guò)選擇不同的營(yíng)養途徑、不同的營(yíng)養成分和不同的營(yíng)養素劑量，可達到不同的治療效果，包括保護內臟的結構和功能、免疫調節作用、干預炎癥反應和營(yíng)養代謝、治療某些疾病等，其生理和藥理的作用，甚至能超過(guò)藥物的效果，而且與藥物相比，不良反應輕微。

因此，臨床醫師應像使用治療藥物一樣來(lái)使用胃腸外營(yíng)養或腸內營(yíng)養支持，不僅要知道應該用，而且還應知道該怎么用，用什么，用多少，達到什么目的和治療效果等，這樣才能充分發(fā)揮臨床營(yíng)養的治療作用。

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