讀10版人衛外科學(xué)之:腸外營(yíng)養

腸外營(yíng)養（parenteral nutrition，PN）是指通過(guò)胃腸道以外途徑（即靜脈途徑）提供營(yíng)養的方式。腸外營(yíng)養是腸道功能衰竭病人必不可少的治療措施，挽救了大量危重病人的生命，療效確切。凡是需要營(yíng)養治療，但無(wú)法通過(guò)胃腸道途徑供給或通過(guò)胃腸道無(wú)法滿(mǎn)足機體對營(yíng)養素需要量的病人均為腸外營(yíng)養的適應證。

（一）腸外營(yíng)養制劑

腸外營(yíng)養由碳水化合物、脂肪乳劑、氨基酸、水、維生素、電解質(zhì)及微量元素等基本營(yíng)養素組成，以提供病人每日所需的能量及各種營(yíng)養物質(zhì)，維持機體正常代謝。

1.碳水化合物制劑

葡萄糖是腸外營(yíng)養中最主要的能源物質(zhì)，其來(lái)源豐富，價(jià)廉，無(wú)配伍禁忌，符合人體生理要求，省氮效果肯定。腸外營(yíng)養時(shí)葡萄糖的供給量一般為 3～3.5g/（kg·d），供能約占總熱量的 50%～60%。嚴重應激狀態(tài)下病人的葡萄糖供給量降至 2～3g/（kg·d），以避免攝入過(guò)量所致的代謝副作用。

2.氨基酸制劑

氨基酸是腸外營(yíng)養的氮源物質(zhì)，是機體合成蛋白質(zhì)所需的底物。由于各種蛋白質(zhì)由特定的氨基酸組成，因此輸入的氨基酸液中各種氨基酸配比應該合理，才能提高氨基酸的利用率，有利于蛋白質(zhì)的合成。腸外營(yíng)養理想的氨基酸制劑是含氨基酸種類(lèi)較齊全的平衡型氨基酸溶液，包括所有必需氨基酸。腸外營(yíng)養時(shí)推薦的氨基酸攝入量為 1.2～1.5g/（kg·d），嚴重分解代謝狀態(tài)下需求量增加。

3.脂肪乳劑制劑

脂肪乳劑是腸外營(yíng)養中理想的能源物質(zhì)，可提供能量、生物合成所需碳原子及必需脂肪酸。脂肪乳劑具有能量密度高、等滲、不經(jīng)尿排泄、富含必需脂肪酸、對靜脈壁無(wú)刺激、可經(jīng)外周靜脈輸注等優(yōu)點(diǎn)。一般情況下腸外營(yíng)養中脂肪乳劑的供能應占總熱量的 30%～40%，劑量為甘油三酯 0.7～1.3g/（kg·d）。脂肪乳劑的輸注速度為 1.2～1.7mg/（kg·min）。存在高脂血癥（血甘油三酯＞4.6mmol/L）的病人，脂肪乳劑攝入量應減少或停用。臨床上常用的脂肪乳劑有長(cháng)鏈脂肪乳劑、中/長(cháng)鏈脂肪乳劑、含橄欖油脂肪乳劑以及含魚(yú)油脂肪乳劑，不同脂肪乳劑各有其特點(diǎn)。

4.電解質(zhì)制劑

電解質(zhì)對維持機體水、電解質(zhì)和酸堿平衡，保持人體內環(huán)境穩定，維護各種酶的活性和神經(jīng)、肌肉的應激性均有重要作用。

5.維生素及微量元素制劑

維生素及微量元素是維持人體正常代謝和生理功能所不可缺少的營(yíng)養素。腸外營(yíng)養時(shí)需要添加水溶性和脂溶性維生素以及微量元素制劑，以避免維生素及微量元素缺乏癥。

（二）腸外營(yíng)養液的配制

為使輸入的營(yíng)養物質(zhì)在體內更好地代謝和利用，減少污染等并發(fā)癥發(fā)生的機會(huì )，主張采用全營(yíng)養液混合方法，將各種營(yíng)養制劑混合配制后輸注。腸外營(yíng)養液配制所需的環(huán)境、無(wú)菌操作技術(shù)、配制流程、配制順序均有嚴格的要求。目前，我國許多醫院均建立了靜脈藥物配制中心，充分保證了腸外營(yíng)養液配制的安全性。為確?；旌蠣I(yíng)養液的安全性和有效性，不允許在腸外營(yíng)養液中添加其他藥物。近年來(lái)隨著(zhù)新技術(shù)、新材料不斷問(wèn)世，出現了標準化、工業(yè)化生產(chǎn)的腸外營(yíng)養產(chǎn)品。這種營(yíng)養產(chǎn)品有多個(gè)分隔腔，分裝氨基酸、葡萄糖和脂肪乳劑等制劑，隔膜將各成分分開(kāi)以防相互發(fā)生反應，使用前用手加壓即可撕開(kāi)隔膜，使各成分立即混合。標準化多腔腸外營(yíng)養液節省了配制所需的設備，簡(jiǎn)化了步驟，常溫下可保存較長(cháng)時(shí)間，有很好的臨床應用前景。

（三）腸外營(yíng)養輸注途徑

主要有中心靜脈和周?chē)o脈途徑。中心靜脈途徑適用于需要長(cháng)期腸外營(yíng)養或輸注高滲透壓營(yíng)養液的病人。臨床上常用的中心靜脈途徑有：①頸內靜脈途徑；②鎖骨下靜脈途徑；③經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）途徑。周?chē)o脈途徑是指經(jīng)淺表靜脈，大多數是經(jīng)上肢末梢靜脈。周?chē)o脈途徑具有應用方便、安全性高、并發(fā)癥少而輕等優(yōu)點(diǎn)，適用于只需短期（＜2 周）腸外營(yíng)養者。

（四）腸外營(yíng)養液的輸注方式

有持續輸注法和循環(huán)輸注法兩種。持續輸注法是指營(yíng)養液在 24 小時(shí)內持續均勻輸入體內。由于各種營(yíng)養素同時(shí)按比例輸入，對機體氮源、能量及其他營(yíng)養物質(zhì)的供給處于持續狀態(tài)，對機體的代謝及內環(huán)境的影響較少。其缺點(diǎn)是耗時(shí)長(cháng)，影響病人日?；顒?dòng)或其他液體、藥物的輸注，該方法一般提倡應用于初始實(shí)施腸外營(yíng)養的病人。循環(huán)輸注法是在持續輸注營(yíng)養液基礎上縮短輸注時(shí)間，方便病人日?；顒?dòng)。其缺點(diǎn)是對機體代謝影響較大，容易引起高血糖、短時(shí)體液負荷過(guò)大等。循環(huán)輸注法通常適用于病情穩定、需長(cháng)期腸外營(yíng)養，且腸外營(yíng)養量無(wú)變化者。

（五）腸外營(yíng)養并發(fā)癥及防治

腸外營(yíng)養并發(fā)癥主要有導管相關(guān)并發(fā)癥、代謝性并發(fā)癥、臟器功能損害及代謝性骨病等。

1.導管相關(guān)并發(fā)癥

分為非感染性并發(fā)癥及感染性并發(fā)癥兩大類(lèi)。前者大多數是在中心靜脈導管放置過(guò)程中發(fā)生氣胸、空氣栓塞、血管或神經(jīng)損傷等，少數由長(cháng)期應用、導管護理不當或拔管操作所致，如導管脫出、導管折斷、導管堵塞等。感染性并發(fā)癥主要指靜脈導管相關(guān)性感染（catheter-related infection，CRI），CRI 的發(fā)生與置管的部位、留置時(shí)間、導管類(lèi)型以及病人的基礎疾病等有關(guān)，包括導管局部皮膚或周?chē)M織的感染和全身相關(guān)血流感染。導管性菌血癥或敗血癥是腸外營(yíng)養嚴重的靜脈導管相關(guān)性感染，臨床上常表現為寒戰、高熱、呼吸急促、低血壓，嚴重者可出現意識模糊，應及時(shí)處理。周?chē)o脈相關(guān)并發(fā)癥主要是血栓性靜脈炎。

2.代謝性并發(fā)癥

腸外營(yíng)養提供的營(yíng)養物質(zhì)直接進(jìn)入血液循環(huán)，營(yíng)養底物過(guò)量或不足均容易引起機體代謝紊亂和器官功能異常，產(chǎn)生代謝性并發(fā)癥，如高血糖、低血糖、氨基酸代謝紊亂、高血脂、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、必需脂肪酸缺乏、再喂養綜合征、維生素及微量元素缺乏癥等。

3.臟器功能損害

長(cháng)期腸外營(yíng)養可引起肝損害，主要病理改變?yōu)楦闻K脂肪浸潤和膽汁淤積，主要與長(cháng)期禁食時(shí)腸內缺乏食物刺激、腸道激素的分泌受抑制、過(guò)高能量供給或不恰當的營(yíng)養物質(zhì)攝入等有關(guān)。此外，長(cháng)期禁食可導致腸黏膜上皮絨毛萎縮，腸黏膜上皮通透性增加，出現腸道免疫功能障礙，導致腸道菌群異常、腸道細菌易位和腸源性感染。

4.代謝性骨病

部分長(cháng)期腸外營(yíng)養的病人出現骨鈣丟失、骨質(zhì)疏松、血堿性磷酸酶水平增高、高鈣血癥、尿鈣排出增加、四肢關(guān)節疼痛，甚至骨折等表現，稱(chēng)為代謝性骨病。

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