老年癌癥患者術(shù)前預康復策略

手術(shù)的成功不僅取決于手術(shù)本身，很大程度上還取決于患者能否于術(shù)后盡快恢復至健康狀態(tài)。老年人（WHO定義為65歲以上人群）通常存在營(yíng)養狀況不佳、肌肉質(zhì)量減少、心肺功能下降等特點(diǎn)，手術(shù)耐受力較差，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險較高，住院時(shí)間較長(cháng)，嚴重影響患者術(shù)后恢復。預康復是近年隨著(zhù)加速康復外科（ERAS）的應用和推廣進(jìn)一步提出的術(shù)前管理新理念，強調充分利用社區和門(mén)診醫療資源，通過(guò)術(shù)前的體能鍛煉、營(yíng)養支持以及心理干預的多模式手段提高患者機體功能儲備來(lái)應對手術(shù)應激，減少術(shù)后并發(fā)癥，從而加速患者術(shù)后康復。如何優(yōu)化預康復在老年癌癥患者中的應用也因此成為目前外科的熱點(diǎn)話(huà)題。

一、預康復發(fā)展史

預康復最早報道于1946年，用于二戰新兵入伍前的訓練，使大約85%的應征新兵的身體素質(zhì)在為期2個(gè)月的體能訓練后獲得顯著(zhù)提升，并達到入伍標準。隨后預康復逐漸應用于醫學(xué)領(lǐng)域，如運動(dòng)醫學(xué)等，用于患者疾病治療前接受一些干預措施以改善組織器官功能、增強治療耐受性。多項研究表明長(cháng)期耐力訓練有助于慢性心力衰竭患者心功能的提升、降低死亡風(fēng)險、提高生活質(zhì)量，同時(shí)具有更高的肌肉強度。隨著(zhù)ERAS理念的提出與應用，預康復的內涵得到進(jìn)一步拓展，外科預康復應運而生。

二、預康復重要性

維持或迅速恢復足夠的氧氣供應以促進(jìn)充分的細胞代謝是維持器官功能的根本，這一點(diǎn)在重大手術(shù)后顯得尤為重要。手術(shù)干預會(huì )增加組織對氧氣需求，心肺功能較好的人則更能滿(mǎn)足這一需求。然而，老年人心臟舒張功能障礙非常普遍，是幾種心血管疾病的主要病理生理因素。隨著(zhù)年齡的增長(cháng)，心臟產(chǎn)生明顯的退行性變化，主要表現為心肌纖維減少、“衰老色素”脂褐素沉積、心肌間脂肪填充等，均會(huì )造成心肌順應性及收縮效率降低。

另一方面，對于肌肉質(zhì)量和力量明顯衰退的老年人，因呼吸肌萎縮、肺順應性下降、肺纖毛運動(dòng)功能降低、咳嗽反射衰弱無(wú)力，呼吸道分泌物難以清除，術(shù)后產(chǎn)生墜積性肺炎的可能性顯著(zhù)增加，而不同程度的阻塞性肺病也是造成組織氧供不足、傷口愈合延遲的不利因素。此外，老年人營(yíng)養代謝較中青年人不同：①基礎代謝率較中青年人低，②蛋白質(zhì)分解代謝相對增強，合成代謝減弱，易發(fā)生負氮平衡，③葡萄糖代謝率和耐受性下降，④脂肪分解能力減弱，易出現高脂血癥，誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化。而癌癥患者更有可能因為腫瘤本身或治療引起的自身免疫性炎癥反應激活以及內分泌、代謝和中樞神經(jīng)系統擾亂，表現出不同程度的營(yíng)養不良、肌肉減少、骨骼肌變性和惡病質(zhì)狀態(tài)。

因此，在老年外科病人中貫徹預康復理念，對改善臨床結局具有重要意義。

三、預康復的實(shí)施

加拿大Carli醫生率先比較了術(shù)前高強度的體能鍛煉（動(dòng)感單車(chē)）與低強度的步行和呼吸訓練對結直腸術(shù)后結局的影響。出乎意料的是，雖然兩組患者的平均功能性步行能力在術(shù)前術(shù)后均無(wú)差異，但高強度訓練組中有1/3的人在術(shù)前就出現了步行能力的惡化，且依從性?xún)H為16%。進(jìn)一步分析發(fā)現，影響術(shù)后康復的還有高齡（＞75歲）和高焦慮狀態(tài)。之后的研究也支持這一觀(guān)點(diǎn)，即如果在方案中未考慮到患者耐受性、心理接受度和營(yíng)養狀況等因素，單靠運動(dòng)干預可能是不夠的。然而，在確定多模式干預方案之前，有必要驗證每種干預措施的影響和必要性，以最大限度優(yōu)化預康復效果。

（1）有氧運動(dòng)：有氧運動(dòng)指機體在氧供充足的情況下進(jìn)行的運動(dòng)，常見(jiàn)的運動(dòng)類(lèi)型有步行、快走、慢跑、競走、滑冰、長(cháng)距離游泳、騎自行車(chē)、打太極拳、跳健身舞等，具有中低強度、持續時(shí)間長(cháng)、多肌肉群參與的特點(diǎn)，又稱(chēng)耐力訓練。有氧運動(dòng)能力代表了心肺功能儲備情況，反過(guò)來(lái)又與術(shù)后病死率呈負相關(guān)。目前主要的檢測手段為CPET，其中最大攝氧量（V?O2max）、峰值攝氧量（V?O2peak）、無(wú)氧閾（運動(dòng)過(guò)程中由有氧供能向無(wú)氧供能轉化的轉折點(diǎn)）都是評價(jià)心肺功能、有氧運動(dòng)能力的重要指標。因其簡(jiǎn)單易行、耐受性高，幾乎所有研究都將有氧訓練納入體能鍛煉干預中，但運動(dòng)類(lèi)型和強度仍存在異質(zhì)性（詳見(jiàn)表一）。大部分研究表明，個(gè)體化有氧運動(dòng)的指導和監督能增加有氧運動(dòng)能力，從而增加心肺儲備，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

（2）力量訓練：隨著(zhù)機體衰老，神經(jīng)肌肉接頭功能衰退、激素水平下降，骨骼肌含量、力量和功能發(fā)生退行性改變；加之腫瘤患者全身性代謝改變，也極易導致機體多器官系統生理儲備降低和失調。力量訓練又稱(chēng)阻抗鍛煉，利用啞鈴或阻力帶等輔助裝備來(lái)增強肌肉含量和力量，或利用自己的體重來(lái)鍛煉，例如俯臥撐和深蹲。通常與快走、慢跑等有氧運動(dòng)相結合，提升預康復效果。

（3）營(yíng)養支持：術(shù)前預康復雖然是改善術(shù)前患者健康狀況的理想方法，但臨床實(shí)踐也存在諸多挑戰，比如診斷和手術(shù)之間的時(shí)間間隔較短，并且要結合患者依從性制定關(guān)鍵、有效的干預措施。因此，良好的營(yíng)養狀況是在有限時(shí)間內最大限度提高運動(dòng)效果的基本保障。早期就有研究顯示，單純耐力訓練的老年人肌張力增加了40%，而耐力訓練聯(lián)合營(yíng)養支持可以使肌張力增加130%。運動(dòng)與營(yíng)養的聯(lián)合干預模式要比單一模式的作用更為明顯，尤其對于高風(fēng)險腹部大手術(shù)患者，聯(lián)合模式組能減少一半的并發(fā)癥發(fā)病率（包括心血管事件、感染和術(shù)后腸麻痹等）、術(shù)后ICU滯留時(shí)間縮短（1d Vs. 4d）、術(shù)中升壓藥需求減少（15% Vs. 30%）。

（4）心理干預：較其他年齡段成人相比，老年人在手術(shù)應激后出現精神心理問(wèn)題的可能性更高，與其文化水平、家庭支持和術(shù)前宣教有關(guān)。其中譫妄、焦慮、抑郁、恐懼是常見(jiàn)的幾種精神心理障礙。研究已證實(shí)，消極治療觀(guān)會(huì )惡化術(shù)后功能恢復并增加腹部手術(shù)后疼痛相關(guān)并發(fā)癥。雖然術(shù)前心理干預是一項復雜的研究領(lǐng)域，但是提高患者對疾病的認知、鼓勵其積極配合治療對早期功能恢復及遠期療效都是有利的。

表1.不同預康復模式的臨床研究

四、預康復方案

近年來(lái)對運動(dòng)干預方案進(jìn)一步細化后發(fā)現，高強度間歇運動(dòng)不僅有明確的降壓作用，還可改善內皮功能、胰島素抵抗和線(xiàn)粒體生物合成；且對心肺功能的改善作用更顯著(zhù)。與傳統的有氧和阻力運動(dòng)項目相比，高強度間歇運動(dòng)的訓練內容明顯更少，更適合在術(shù)前有限的時(shí)間內積累心肺儲備以適應手術(shù)應激。如果僅接受中等強度運動(dòng)干預的衰弱患者，即使聯(lián)合了營(yíng)養與心理干預，對術(shù)后30天并發(fā)癥也無(wú)影響。美國衛生和公共服務(wù)部與美國癌癥學(xué)會(huì )頒布的指南建議老年人每周應均勻分配完成至少150分鐘中等強度和75分鐘高強度的體能活動(dòng)才有實(shí)質(zhì)性的健康獲益，并強調了個(gè)體化調整。

目前尚無(wú)針對老年癌癥患者的標準術(shù)前運動(dòng)干預方案，總的來(lái)說(shuō)，應由專(zhuān)業(yè)人員根據患者心肺功能檢測情況制定個(gè)體化運動(dòng)處方。運動(dòng)處方應符合“FITT”原則，內容包括：頻率（Frequency, how often）、強度（Intensity, how hard）、時(shí)間（Time, how long）、類(lèi)型（Type, what kind of exercise）。針對一般人群的預康復建議是，術(shù)前4～8周開(kāi)始，每周至少3次（建議每隔一天），每次 40～60 min，進(jìn)行中高強度的有氧運動(dòng)，如快走、慢跑、騎行、游泳、體操等（達到最大心率的60%～80%，最大心率計算公式：220-年齡）；以及針對腹部、腿部等主要肌群的阻抗鍛煉。作為全面體能計劃的一部分，還鼓勵老年人在監護人陪同下進(jìn)行靈活性和平衡性練習。在整個(gè)預康復期間，必須定期評估患者的依從性、適應性及療效；同時(shí)，在患者可耐受的范圍下，適度、逐步增加運動(dòng)強度和時(shí)間，指導患者書(shū)寫(xiě)鍛煉日記等。

伴營(yíng)養不良的胃腸道手術(shù)患者予以個(gè)體化術(shù)前營(yíng)養（根據患者營(yíng)養情況予以口服營(yíng)養補充、腸內營(yíng)養、腸外營(yíng)養）可將術(shù)后發(fā)病率降低20％。事實(shí)上，術(shù)前營(yíng)養的補充在大多數圍手術(shù)期患者中的關(guān)鍵作用是提高蛋白質(zhì)儲備，這可能比對總熱量補充更為重要。ESPEN專(zhuān)家組建議正常老年人每日蛋白質(zhì)攝入量為1.0～1.2 g/kg，伴慢性或急性疾病時(shí)，增加蛋白質(zhì)攝入量至1.2～1.5 g/kg。當然，患者也應獲得足夠的能量和多種營(yíng)養素，保持良好的營(yíng)養狀態(tài)才能抑制機體分解代謝、增加運動(dòng)的耐受力、應對大手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng )傷應激。

五、預康復對癌癥治療的影響

在癌癥手術(shù)中，術(shù)前預康復對術(shù)后結果的影響價(jià)值存有爭議。擬行新輔助治療的患者可與預康復同步進(jìn)行，因為化學(xué)療法降低了最大攝氧量所定義的體質(zhì)。然而無(wú)需新輔助的患者，是否會(huì )因為預康復的介入而延誤腫瘤根治術(shù)？

從機制方面看，腫瘤細胞在缺氧情況下，誘導缺氧誘導分子（HIF-1）轉錄因子的產(chǎn)生，上調血管內皮生長(cháng)因子（VEGF），促進(jìn)血管新生。而適量的有氧運動(dòng)可改善腫瘤中的缺氧狀態(tài)，減少HIF-1生成，降低腫瘤侵襲性和復發(fā)率。另外，營(yíng)養素的缺乏也與多種腫瘤的進(jìn)展和轉移密切相關(guān)，補充營(yíng)養素的同時(shí)，也能起到抑制腫瘤的作用。從臨床角度看，據估計無(wú)論是早期或晚期的癌癥患者營(yíng)養不良患病率在28％至57％之間。如前所述，術(shù)前的營(yíng)養治療可顯著(zhù)降低營(yíng)養不良相關(guān)并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率。北美外科手術(shù)共識建議，應將所有高?；颊叩男g(shù)后營(yíng)養治療轉向積極的術(shù)前營(yíng)養干預，以潛在地降低并發(fā)癥的發(fā)生率和嚴重程度。在腫瘤外科患者的整個(gè)護理過(guò)程中，全面的飲食咨詢(xún)、積極的營(yíng)養風(fēng)險篩查、盡早的營(yíng)養干預和制定體能鍛煉計劃已逐漸被認為是高質(zhì)量護理的重要組成部分。此外，術(shù)前焦慮等不良心理狀態(tài)也在老年患者中普遍存在，其伴隨的壓力反應會(huì )導致免疫系統受損，造成傷口延遲愈合、減慢功能恢復、甚至癌癥進(jìn)展等。其他預康復擴展項目，如術(shù)前戒煙、血糖調整等，均有助于術(shù)后早期康復，避免因并發(fā)癥延誤后續的腫瘤治療。

胸外科醫師Timothy對所有“中?！焙汀案呶！钡姆伟┗颊叨歼M(jìn)行了4至8周的預康復治療。他認為分期已經(jīng)存在內在的延遲，無(wú)論如何患者都應安全地接受手術(shù)。通常，癌癥患者在確定手術(shù)計劃之前都需要進(jìn)行活檢和掃描等檢查以確定癌癥的分期和病情，而這段術(shù)前等待時(shí)間是一個(gè)讓患者在身體和情感上參與抗癌活動(dòng)的絕佳時(shí)機。

六、小結與展望

預康復的最終目標是改善患者營(yíng)養狀況、增強心肺儲備、提高手術(shù)耐受力、最大程度降低術(shù)后并發(fā)癥，加速術(shù)后康復。通過(guò)實(shí)施包含運動(dòng)、營(yíng)養、心理干預的預康復措施，能有效改善臨床結局（圖1）。然而如何有效實(shí)施預康復是目前臨床的主要難點(diǎn)，例如，哪些人群能從預康復中獲益，該如何進(jìn)行評估，預康復需要多長(cháng)時(shí)間，應該包括哪些具體內容等，尚需進(jìn)一步臨床研究。

圖1.預康復對優(yōu)化身心儲備、加速術(shù)后恢復的影響（引自Carli F. 2005）

來(lái)源： 復旦大學(xué)附屬中山醫院臨床營(yíng)養