陳偉教授：醫學(xué)營(yíng)養治療復雜而精細，6種醫學(xué)減重膳食常應用

2024年8月17—19日，“凝心聚力 協(xié)同創(chuàng )新”第三屆中國肥胖大會(huì )（COC 2024）在京順利舉行。

減重與代謝外科學(xué)、內分泌代謝學(xué)、心血管病學(xué)、臨床營(yíng)養學(xué)、公共衛生學(xué)以及代謝生物學(xué)等多學(xué)科頂尖專(zhuān)家，在62場(chǎng)學(xué)術(shù)論壇上分享學(xué)術(shù)觀(guān)點(diǎn)，聯(lián)袂呈現了一場(chǎng)聚焦肥胖疾病的學(xué)術(shù)盛宴。

中國醫學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫院陳偉教授重點(diǎn)介紹了肥胖癥的醫學(xué)營(yíng)養治療，梳理了常用醫學(xué)減重膳食方法，并對合并不同并發(fā)癥的肥胖癥患者推薦了合適的飲食模式。

一、醫學(xué)減重的階梯療法

醫學(xué)減重的階梯療法強調根據患者的肥胖程度和健康狀況，制定個(gè)性化的減重方案，通過(guò)逐步增加干預措施的強度，確保減重過(guò)程的安全性和有效性。

對于BMI 24~27.9 kg/m²或腰圍超標患者：采取飲食調整、增加運動(dòng)、心理治療、行為干預和健康教育相結合的綜合策略。

對于BMI 28~32 kg/m²、腰圍超標或存在危險因素的患者：在生活方式干預的基礎上，考慮加入藥物治療。

對于BMI≥32 kg/m²、存在危險因素或嚴重肥胖相關(guān)并發(fā)癥的患者：建議采取手術(shù)治療結合生活方式干預。

二、醫學(xué)營(yíng)養治療≠飲食干預

生活方式管理是治療肥胖癥的基礎，包括飲食干預、運動(dòng)干預和行為干預3個(gè)部分。其中，對患者的飲食干預多以勸導為主，核心理念是限制能量，但并不干預患者實(shí)現限制能量的具體措施。

而醫學(xué)營(yíng)養治療側重于運用營(yíng)養學(xué)的專(zhuān)業(yè)手段進(jìn)行深度干預，其中的飲食指導超越了簡(jiǎn)單的勸誡性建議（“請少吃些”），而是深入到基于能量限制的個(gè)性化營(yíng)養策略，顯著(zhù)區別于生活方式管理中的飲食干預。

醫學(xué)營(yíng)養治療這一過(guò)程復雜而精細，涉及篩查、評估、診斷、治療、再評估、持續管理等多個(gè)環(huán)節。

三、常見(jiàn)醫學(xué)減重膳食的臨床應用

1.限能量膳食（CRD）

CRD是指在目標能量攝入基礎上每日減少能量攝入500～1000 kcal，或較推薦攝入量減少1/3總能量，其中碳水化合物占每日總能量的55%～60%，脂肪占每日總能量的25%～30%。

研究發(fā)現，CRD干預后，體重平均減輕至初始體重的11%，并改善心臟功能。

2.高蛋白飲食（HPD）

HPD包括相對數量（蛋白質(zhì)供能比）和絕對數量（蛋白質(zhì)攝入量）的界定，多數HPD指每日蛋白質(zhì)攝入量超過(guò)每日總能量的20%或1.5 g/（kg?d），但一般不超過(guò)每日總能量的30%或＞2.0 g/（kg?d）的膳食模式。

一項基于74項隨機對照試驗（RCT）的系統評價(jià)發(fā)現，與常規蛋白質(zhì)膳食相比，HPD更能顯著(zhù)減輕體重、縮小腰圍。

3.低碳水化合物飲食（LCD）

LCD通常指膳食中碳水化合物供能比≤40%，脂肪供能比≥30%，蛋白質(zhì)攝入量相對增加，限制或不限制總能量攝入的一類(lèi)飲食。

一項為期2年的單中心平行組試驗中，70名健康的絕經(jīng)后肥胖女性被隨機分為L(cháng)CD組或健康對照飲食組。兩種飲食都沒(méi)有熱量限制，主要結果是脂肪量的變化。結果顯示，LCD可顯著(zhù)減少體重和脂肪含量。

《中國超重/肥胖醫學(xué)營(yíng)養治療指南（2021）》指出：

短期LCD干預有益于控制體重、改善代謝（證據等級A，強推薦；同意比例94.5%）。

LCD多用于短中期體重控制，其長(cháng)期的安全性和有效性仍待進(jìn)一步研究（證據等級C，弱推薦；同意比例92.0%）。

4.極低碳水化合物飲食（VLCD）

VLCD以膳食中碳水化合物供能比≤20%為目標。生酮飲食是VLCD的極特殊類(lèi)型。

VLCD短期內干預有助于改善超重或肥胖T2DM患者的空腹血糖、糖化血紅蛋白（HbA_1c）、胰島素抵抗和體重。

5.間歇性能量限制（IER）

IER是按照一定規律在規定時(shí)期內禁食或給予有限能量攝入的飲食模式。目前常用的IER方式包括隔日禁食法（每24小時(shí)輪流禁食）、4:3或5:2 IER（在連續/非連續日每周禁食2～3 d）等。

研究顯示，與常規飲食相比，IER可降低患者體重、減少脂肪含量、改善血脂。

《中國超重/肥胖醫學(xué)營(yíng)養治療指南（2021）》指出：

與常規飲食相比，IER干預可以減輕超重/肥胖者的體重，改善脂代謝指標（證據等級A，強推薦；同意比例96.6%）。

6.代餐飲食

一項務(wù)實(shí)的、個(gè)體隨機化、兩臂、開(kāi)放標簽、平行試驗，納入278 例符合條件的受試者，并將其隨機分配到代餐組或常規護理組。

結果顯示，代餐組在血糖控制、舒張壓和甘油三酯水平方面具有統計學(xué)意義的顯著(zhù)改善；與常規護理組相比，代餐組在心血管和代謝風(fēng)險的生物標志物方面表現出更大的改善，更大程度上降低了總體心血管風(fēng)險；同時(shí)，代餐組比常規護理組有更大的生活質(zhì)量改善，即更大的體重減輕會(huì )改善生活質(zhì)量。

總體而言，代餐飲食可有效減輕肥胖人群體重，且不良反應少，降低心血管代謝疾病發(fā)病風(fēng)險，有效控制血糖，改善生活質(zhì)量。

四、肥胖癥伴其他并發(fā)癥的營(yíng)養干預

01肥胖合并糖尿病

糖尿病醫學(xué)營(yíng)養治療鼓勵限能量平衡膳食（證據等級A，強推薦；同意比例96.2%）。采用多種膳食模式，強調食物多樣性，應關(guān)注個(gè)體化飲食的適用人群和不良反應（證據等級C，強推薦；同意比例97.4%）。

02肥胖合并代謝性脂肪性肝病

代謝性脂肪性肝?。?/span>MAFLD）患者在減重過(guò)程中可根據個(gè)體情況酌情選擇地中海飲食、間歇性能量限制等膳食模式，在控制能量攝入的同時(shí)改善MAFLD預后（證據等級B，弱推薦;同意比例96.2%）。

03肥胖合并痛風(fēng)

肥胖的痛風(fēng)患者可選擇地中海飲食或DASH飲食，不僅可以減輕體重，還可以降低痛風(fēng)發(fā)生風(fēng)險（證據等級C，強推薦;同意比例96.6%)

03肥胖伴多囊卵巢綜合征

所有超重/肥胖伴多囊卵巢綜合征（PCOS）的女性都應在選擇健康食物的前提下，減少膳食總能量攝入以減輕體重（證據等級C，強推薦；同意比例95.8%）。

2018年P(guān)COS評估和管理國際循證指南指出，在PCOS女性中，沒(méi)有證據或僅有限的證據表明何種膳食類(lèi)型更好，建議采取各種均衡膳食并減少能量攝入，使超重/肥胖的PCOS女性減輕體重。

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