【健康科普】重癥患者的腸內營(yíng)養與腸外營(yíng)養應該如何選擇

在重癥患者的營(yíng)養供給上，腸內營(yíng)養和腸外營(yíng)養是兩種主要的方式。對于這兩種方式的選擇，需要根據患者的具體情況進(jìn)行評估。本文將就腸內營(yíng)養和腸外營(yíng)養的優(yōu)缺點(diǎn)，以及適用范圍進(jìn)行比較。

一、腸內營(yíng)養與腸外營(yíng)養的相關(guān)概念。

腸內營(yíng)養(Enteral Nutrition，EN)指通過(guò)鼻胃或鼻腸途徑或經(jīng)胃或空腸等有創(chuàng )造口方式留置導管，為無(wú)法進(jìn)食但胃腸道有功能的患者提供營(yíng)養素的營(yíng)養支持方法。

腸內營(yíng)養制劑指應用于臨床腸內營(yíng)養支持的各種產(chǎn)品的統稱(chēng)，其營(yíng)養成分主要包括平衡的各種蛋白質(zhì)、氨基酸、糖類(lèi)、脂肪類(lèi)、維生素、礦物質(zhì)、膳食纖維等，其原材料主要來(lái)源于動(dòng)植物提取物。

腸外營(yíng)養(Parenteral Nutrition，PN)是從靜脈內供給營(yíng)養作為手術(shù)前后及危重患者的營(yíng)養支持，全部營(yíng)養從腸外供給稱(chēng)全胃腸外營(yíng)養(Total Parenteral Nutrition，TPN)。

腸外營(yíng)養主要是為人體提供所需要的營(yíng)養元素，包括人體需要的7大營(yíng)養元素，即碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、維生素、微量元素、電解質(zhì)、水。每一種營(yíng)養元素都發(fā)揮重要的生理作用，具體營(yíng)養配比需要根據患者的身體情況進(jìn)行配比，滿(mǎn)足營(yíng)養需要。

二、腸內營(yíng)養的適應癥和禁忌癥。

腸內營(yíng)養的適應癥：《中國成人患者腸外腸內營(yíng)養臨床應用指南(2023版)》指出：存在營(yíng)養風(fēng)險和(或)營(yíng)養不良，且胃腸道有功能且能安全使用的患者，應首選腸內營(yíng)養。能經(jīng)口進(jìn)食的患者，首選口服營(yíng)養補充(ONS);無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食或飲食聯(lián)合口服營(yíng)養補充無(wú)法達到60%能量目標者，可選擇管飼腸內營(yíng)養。鼻胃管適用于接受腸內營(yíng)養時(shí)間<4周的患者。管飼時(shí)患者床頭抬高30°-45°，可減少吸入性肺炎的發(fā)生。

腸內營(yíng)養的喂養方式：(1)持續喂養：蠕動(dòng)泵控制下持續輸注是許多重癥患者腸內營(yíng)養實(shí)施的方式，相對于間斷分次輸注/注射方式，是多數重癥患者早期腸內營(yíng)養實(shí)施中更容易耐受和安全喂養的方式。(2)間斷喂養：間斷喂養具有更符合生理的特點(diǎn)，可能有利于達到更高的血漿氨基酸水平及利于蛋白質(zhì)合成，近年來(lái)受到人們關(guān)注。但其主要不足是容易導致喂養不耐受及血糖波動(dòng)，僅適于穩定期和腸內營(yíng)養耐受較好的重癥患者，利于患者的康復和管理。

腸內營(yíng)養的禁忌證：某些重癥患者或疾病的危重時(shí)期是不宜選用腸內營(yíng)養的。(1)嚴重應激狀態(tài)，血流動(dòng)力學(xué)尚不穩定，組織低灌注、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂未予糾正者，應先處理全身情況，待內環(huán)境穩定后再酌情考慮腸內營(yíng)養的時(shí)機。(2)胃腸功能障礙者，腹腔感染未予控制導致腸管運動(dòng)障礙，出現明顯腹脹、腸鳴音消失或腹腔大量炎性積液時(shí)，不能耐受腸內營(yíng)養。(3)腸管機械性完全性梗阻和其他原因的麻痹性腸梗阻者，禁忌腸內營(yíng)養。(4)腸瘺早期，腹腔感染較重且未局限，高排性腸瘺患者無(wú)法獲得可靠的瘺口遠端喂養途徑時(shí)，禁忌腸內營(yíng)養。(5)急性腸道炎癥伴有持續的腹瀉、腹脹者，腸道消化吸收功能較差，禁忌腸內營(yíng)養。(6)腸內營(yíng)養過(guò)程中出現嚴重腹瀉、腹脹等，經(jīng)處理無(wú)緩解，應暫停腸內營(yíng)養。如認為是其他因素所致應給予相應對癥處理，如廣譜抗菌藥相關(guān)性腹瀉應考慮停用抗菌藥，必要時(shí)加用抗真菌藥，其他原因也可對癥處理。(7)嚴重消化道出血及劇烈嘔吐的患者，禁忌腸內營(yíng)養。(8)合并腹腔間室綜合征，禁忌腸內營(yíng)養。

三、腸外營(yíng)養的適應癥和禁忌癥。
腸外營(yíng)養的適應癥：不能耐受腸內營(yíng)養或腸內營(yíng)養禁忌的重癥患者，應選擇完全腸外營(yíng)養(TPN)。主要指合并胃腸功能障礙的重癥患者，其他還包括存在有尚未處理的腹部問(wèn)題(如出血、腹腔感染)的外科患者和由于手術(shù)或解剖因素禁止 EN的患者。

腸外營(yíng)養選擇原則是：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應積極采用腸外營(yíng)養;任何原因導致胃腸道不能使用或應用不足，應考慮腸外營(yíng)養，或聯(lián)合應用腸內營(yíng)養。

腸外營(yíng)養的禁忌癥：(1)在早期復蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)仍不穩定(需要較大劑量的血管活性藥或聯(lián)合使用兩種以上血管活性藥或者需要聯(lián)合較大劑量液體維持血壓者)或存在有明顯的組織低灌注(乳酸增高)。(2)嚴重酸中毒、高血糖。(3)嚴重肝衰竭合并肝性腦病。(4)急性腎衰竭存在嚴重氮質(zhì)血癥。

四、腸內營(yíng)養和腸外營(yíng)養的喂養途徑
大多數重癥患者是需要通過(guò)管飼供給營(yíng)養的。營(yíng)養管類(lèi)型包括鼻胃管、鼻空腸管、胃/空腸造口導管。(1)經(jīng)胃腸內營(yíng)養：通過(guò)鼻胃管或胃造口給予營(yíng)養物，后者包括開(kāi)腹胃造口置管和經(jīng)皮內鏡下胃造口(PEG)。(2)經(jīng)腸道腸內營(yíng)養：通過(guò)鼻空腸管、空腸造口給予營(yíng)養物質(zhì)。

腸外營(yíng)養應根據混合后的腸外營(yíng)養液滲透壓摩爾濃度選擇外周靜脈(≤900mOsm/L)或中心靜脈輸注(>900mOsm/L)。

五、腸內營(yíng)養的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)。
腸內營(yíng)養的優(yōu)點(diǎn)：①經(jīng)正常消化道進(jìn)行食物的消化吸收，更符合人體生理條件，營(yíng)養較全面、均衡。②可維持消化系統的正常生理功能，促進(jìn)腸道組織的康復。③可保持胃腸菌群平衡，提高患者的免疫力，減少全身炎癥和分解代謝反應。④使用更方便、安全、經(jīng)濟，患者依從性較好。

腸內營(yíng)養的缺點(diǎn)：①腸內營(yíng)養通過(guò)口腔、食管、胃最終到達腸，腸內營(yíng)養的實(shí)施依賴(lài)于胃腸道功能的正常運行，如果患者存在嚴重胃腸道功能障礙，腸內營(yíng)養可能無(wú)法實(shí)施。②攝入量受限：某些患者由于胃腸道吸收能力下降，腸內營(yíng)養的攝入量無(wú)法滿(mǎn)足其高代謝需求。在這種情況下，即使選擇了腸內營(yíng)養，也需要通過(guò)調整營(yíng)養配方和增加攝入量的方式來(lái)滿(mǎn)足患者的營(yíng)養需求，有時(shí)可能仍難以達到理想的效果。③有些患者可能會(huì )出現腹瀉、腹脹、胃食管反流和吸入性肺炎等。

六、腸外營(yíng)養的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)。
腸外營(yíng)養的優(yōu)點(diǎn)：可以更為直接的為患者提供所需的各種營(yíng)養。

腸外營(yíng)養的缺點(diǎn): ①由于腸外營(yíng)養液需要在中心靜脈輸注，存在導管感染等風(fēng)險。②可能發(fā)生電解質(zhì)紊亂、血糖血脂等營(yíng)養物質(zhì)代謝紊亂，可能發(fā)生腸外營(yíng)養相關(guān)性肝病、膽汁淤積、代謝性骨病等，導致腸道失用性萎縮，如腸粘膜萎縮、腸道菌群失調等。③腸外營(yíng)養液的制備和輸注需要一定的醫療設備和專(zhuān)業(yè)人員，成本相對較高。

七、腸內營(yíng)養和腸外營(yíng)養的并發(fā)癥。
腸內營(yíng)養的并發(fā)癥：(1)機械性并發(fā)癥：主要與喂養管的放置、柔軟度與所處位置以及護理有關(guān)，包括鼻咽部和食管黏膜損傷、喂養管阻塞等。(2)感染性并發(fā)癥：反流誤吸可導致吸入性肺炎，多見(jiàn)于鼻胃管喂養者。(3)胃腸道并發(fā)癥：腸內營(yíng)養時(shí)最常見(jiàn)的是惡心嘔吐、腹脹、腸痙攣、便秘和腹瀉等胃腸道并發(fā)癥，其中以腹瀉最為多見(jiàn)，約占腸內營(yíng)養患者的5%-30%。這些胃腸道并發(fā)癥可能與腸內營(yíng)養劑的類(lèi)型、營(yíng)養液的高滲透壓、營(yíng)養液的輸注速度過(guò)快和溫度過(guò)低以及營(yíng)養液污染等因素有關(guān)。(4)代謝性并發(fā)癥：胃腸道具有緩沖作用，因此腸內營(yíng)養時(shí)較少發(fā)生代謝性并發(fā)癥。密切監測和及時(shí)調整腸內營(yíng)養方案或輸注方式可防止高血糖或水電解質(zhì)代謝紊亂。

腸外營(yíng)養的并發(fā)癥：(1)機械性并發(fā)癥：因應用CVC或PICC導管導致的穿刺并發(fā)癥及管路血栓堵塞等。(2)代謝性并發(fā)癥：腸外營(yíng)養相關(guān)肝病(PNALD)、再喂養綜合征(低磷)、高/低血糖，電解質(zhì)紊亂等。(3)感染性并發(fā)癥：導管相關(guān)血流感染(CLBSI)。

八、腸內營(yíng)養與腸外營(yíng)養制劑的選擇。
腸內營(yíng)養的配方與選擇：腸內營(yíng)養制劑根據其組成分為幾種類(lèi)型，如整蛋白型腸內營(yíng)養劑、預消化配方(短肽)、疾病特殊配方(肝腎疾病等)、含膳食纖維配方，以及勻漿膳和管飼混合飲食等。

(1) 預消化配方(短肽配方)：簡(jiǎn)單消化即可吸收，適用于胃腸道有部分消化功能者。

(2) 整蛋白型腸內營(yíng)養劑：營(yíng)養完全、可口、價(jià)廉，適用于胃腸道消化功能正常者。

(3) 含膳食纖維配方：膳食纖維根據在水中的溶解能力分為可溶性膳食纖維和不溶性膳食纖維。不可溶性纖維的作用主要是通過(guò)增加糞便的體積，刺激腸道運動(dòng)，縮短腸道通過(guò)時(shí)間，同時(shí)也減少了腸道對糞便水分的吸收，最終起到軟化糞便，預防及緩解便秘的作用?？扇苄岳w維可以溶解于水，其中一些可溶性纖維進(jìn)入結腸后，可以起到選擇性促進(jìn)益生菌(如雙岐桿菌和乳酸桿菌)生長(cháng)的作用。益生菌生長(cháng)過(guò)程中利用可溶性纖維后產(chǎn)生了短鏈脂肪酸，降低腸道pH，進(jìn)一步創(chuàng )造對益生菌有利的生長(cháng)環(huán)境，通過(guò)促進(jìn)益生菌的生長(cháng)，競爭性抑制有害菌。

(4)疾病特殊配方：適用于某種疾病，如合并糖尿病、腎功能障礙、呼吸功能障礙及肝功能不全等。

腸外營(yíng)養制劑的選擇：

腸外營(yíng)養配液的成分：根據病人的營(yíng)養需求及代謝能力，制定營(yíng)養制劑組成。

腸外營(yíng)養的三大營(yíng)養物質(zhì)：碳水化合物、脂肪、氨基酸。(葡萄糖：主要作用供能。脂肪乳：主要作用供能。氨基酸：主要作用氮源。)

腸外營(yíng)養的三小營(yíng)養物質(zhì)：電解質(zhì)(鉀、鈉、氯、鈣、磷、鎂等6種)、微量元素(鐵、鋅、銅、硒、碘、氟、錳、鉻、鉬、鈷等10種)、維生素(水溶性9種，脂溶性4種)。

不同系統的腸外營(yíng)養(多瓶串輸、全合一與隔膜袋)：

(1) 多瓶串輸：多瓶營(yíng)養液可通過(guò)“三通”或Y型輸液接管混合串輸。雖簡(jiǎn)便易行，但弊端多，不宜提倡。

(2) 全營(yíng)養混合液(TNA)或全合一(AIl-in-One)：全營(yíng)養液無(wú)菌混合技術(shù)是將所有腸外營(yíng)養日需成分(葡萄糖、脂肪乳劑、氨基酸、電解質(zhì)、維生素及微量元素)先混合在一個(gè)袋內，然后輸注。此法使腸外營(yíng)養液輸入更方便，而且各種營(yíng)養素的同時(shí)輸入對合成代謝更合理。整理由于聚氯乙烯(PVC)袋的脂溶性增塑劑可致一定的毒性反應，聚乙烯醋酸酯(EVA)已作為目前腸外營(yíng)養袋的主要原料。為保證TNA液內各成分的穩定性，配制時(shí)應按規定的順序進(jìn)行(詳見(jiàn)第五章)。

(3)隔膜袋：近年來(lái)新技術(shù)、新型材質(zhì)塑料(聚乙烯/聚丙烯聚合物)已用于腸外營(yíng)養液成品袋生產(chǎn)。新型全營(yíng)養液產(chǎn)品(兩腔袋、三腔袋)可在常溫下保存24個(gè)月，避免了醫院內配制營(yíng)養液的污染問(wèn)題。能夠更安全便捷用于不同營(yíng)養需求病人經(jīng)中心靜脈或經(jīng)周?chē)o脈的腸外營(yíng)養液輸注。缺點(diǎn)是無(wú)法做到配方的個(gè)體化。

九、補充與能量/蛋白質(zhì)補充量相關(guān)的幾個(gè)概念

(1)低熱卡或低喂養：能量攝入低于目標能量70%。

(2)滋養型喂養：一種小劑量的營(yíng)養補充策略，具有保護腸黏膜上皮，刺激刷狀緣分泌，增強免疫功能，保護上皮細胞的緊密連接，防止細菌移位等有益作用。(3)過(guò)度喂養：能量攝入超過(guò)目標能量110%。

(4)低蛋白供給：蛋白質(zhì)攝入量<0.5g/(kgd)。

十、腸內營(yíng)養與腸外營(yíng)養相關(guān)問(wèn)題的解答。

(1)自制飲食是否比腸內營(yíng)養制品好。
答：腸內營(yíng)養制品相對自制飲食，營(yíng)養更均衡，能提供患者必須的營(yíng)養成分，對于重癥患者或需長(cháng)期腸內營(yíng)養患者推薦使用腸內營(yíng)養制品。

(2)能經(jīng)口進(jìn)食是不是就不需要下胃管了。
答：正常成年人每日熱量需求為，男性每日：2400-3000kcal。女性：1800-2400kcal。部分基層患者家屬腸內營(yíng)養意識薄弱，重癥患者往往在發(fā)病后只給與經(jīng)口少量進(jìn)食或飲水，即使考慮到重癥患者早期高分解代謝，熱量需求量下降，依然遠不能達到患者每日熱量需求，故推薦及時(shí)留置胃管，行營(yíng)養篩查后及時(shí)給予腸內營(yíng)養。

(3)腸內營(yíng)養是頓服好，還是持續輸注好。
答：頓服的優(yōu)勢在于不改變患者的日常飲食習慣，缺點(diǎn)是會(huì )加重胃腸道負荷，同時(shí)會(huì )造成血糖的不穩定。對于輕癥患者，胃腸道功能正常，可考慮頓服。對于重癥患者腸內營(yíng)養時(shí)，宜采用持續泵入的方式，營(yíng)養液輸注速度根據具體患者的耐受程度確定。對于反流、誤吸高風(fēng)險的重癥患者，宜選擇經(jīng)小腸喂養的方式和應用胃腸促動(dòng)力劑。

(4)腸內營(yíng)養導致胃潴留怎么辦。
答：目前認為，6小時(shí)累計胃殘余量(GRV)>500ml，提示腸內營(yíng)養耐受不良。一般來(lái)說(shuō)，經(jīng)胃喂養時(shí)殘余量>250ml或小腸殘余量>200ml 時(shí)應密切觀(guān)察胃腸運動(dòng)狀態(tài)與排空功能，應先使用促動(dòng)力劑，如甲氧氯普胺、西沙必利(普瑞博思)紅霉素，靜脈滴注，如仍不能改善則應停止使用?？漳c喂養且留置胃引流管者，每日胃液引流應以<400ml為宜。否則，應注意胃腸運動(dòng)狀態(tài)、胃引流液性狀與pH。

(5)腸內營(yíng)養引起腹瀉怎么辦。
答：如腸內營(yíng)養治療期間發(fā)生腹瀉，應首先排除疾病或非營(yíng)養藥物的原因，而非停止腸內營(yíng)養。引起腹瀉的原因有：1)腸內菌群失調。2)飲食不當。3)過(guò)敏反應。針對病因處理：1)如腸道菌群失調導致腹瀉可針對性給予益生菌制劑，調節腸道菌群。如使用胃腸道動(dòng)力藥，應予以停用。腹瀉較重，可給予蒙脫石散吸附大便中的水份，如仍無(wú)緩解可留置肛管。2)如為飲食不當原因，應予以分析原因：溫度、速度、濃度，可給予營(yíng)養液適當加溫，降低營(yíng)養液輸注速度，由頓服改為持續泵入，降低營(yíng)養液的濃度，或由整蛋白營(yíng)養液(短時(shí))更換為短肽類(lèi)營(yíng)養液。3)詢(xún)問(wèn)患者過(guò)敏史，如牛奶蛋白過(guò)敏、乳糖不耐受、堅果或蔬菜、熱帶水果過(guò)敏等，并對癥處理。

(6)高誤吸風(fēng)險因素有哪些。
答：1)年齡>70歲。2)無(wú)氣道保護能力。3)意識障礙。4)機械通氣。5)放置鼻胃管。6)平臥體位。7)床位/護士比不足與口腔護理不佳。8)疾?。荷窠?jīng)系統抑制性疾病、胃食管返流，轉出ICU后，頓服喂養方式。

(7)何時(shí)給予腸外營(yíng)養。
答：經(jīng)營(yíng)養風(fēng)險篩查，對于需要營(yíng)養支持治療的患者，若腸內營(yíng)養提供的能量和蛋白質(zhì)低于機體目標需要量的60%，通過(guò)補充性腸內營(yíng)養(SPN)增加能量及蛋白質(zhì)攝入量，以減低或避免喂養不足。對于營(yíng)養風(fēng)險較高的患者(NRS 2002≥5分，NUTRIC≥6分)，若48-72小時(shí)內腸內營(yíng)養無(wú)法滿(mǎn)足機體需要的能量及蛋白質(zhì)的60%時(shí)，建議給予SPN;對于胃腸功能?chē)乐卣系K且不能使用腸內營(yíng)養的重度營(yíng)養不良患者，建議盡早啟動(dòng)腸外營(yíng)養。對于低營(yíng)養風(fēng)險的患者(3分≤NRS 2002<5分或NUTRIC<6分)，腸外營(yíng)養支持治療7天后仍未能達到60%目標喂養量時(shí)，應給予SPN。

(8)腸外營(yíng)養可以用多長(cháng)時(shí)間。
答：腸外營(yíng)養只是臨床上的一種治療手段，通常用于需要營(yíng)養支持但又不能或不宜接受腸內營(yíng)養的病人，包括預計1周以上不能進(jìn)食，或因胃腸道功能障礙、不能耐受腸內營(yíng)養者，以及通過(guò)腸內營(yíng)養無(wú)法達到機體需要的目標量者，如腸梗阻、食管癌術(shù)后、嚴重營(yíng)養不良等。對于血流動(dòng)力學(xué)穩定，無(wú)胃腸道梗阻、瘺及胃腸道功能障礙，內環(huán)境穩定時(shí)，應及時(shí)由腸外營(yíng)養轉為腸內營(yíng)養。

(9)腸外營(yíng)養是單瓶輸注好，還是使用全營(yíng)養混合液好。

答：腸外營(yíng)養時(shí)各種營(yíng)養素應同時(shí)進(jìn)入體內，否則將影響其有效利用。即無(wú)菌條件下配制成全營(yíng)養混合液[(TNA)，又稱(chēng)全合一營(yíng)養液]后持續勻速輸注。與單瓶輸注相比，“全合一”P(pán)N可減少代謝性并發(fā)癥的發(fā)生，降低相關(guān)感染風(fēng)險，更符合機體生理代謝過(guò)程，是PN建議的應用模式。為確保輸人的混合營(yíng)養液的穩定性，不應在TNA中添加抗生素、胰島素等任何其他藥物。

(10)腸外營(yíng)養應監測什么。
答：血常規、血糖、電解質(zhì)、微量元素、腎功能、肝功能、血脂等。

(11)為什么吃著(zhù)蛋白粉，白蛋白還是低。
答：蛋白質(zhì)需求為1.2-2.0g/(kg·d)。以體重為50kg舉例，蛋白質(zhì)需求為60-100g/d。另外按蛋白質(zhì)成分可分為動(dòng)物蛋白與植物蛋白。動(dòng)物蛋白質(zhì)所含的人體必需氨基酸種類(lèi)齊全，一般其氨基酸評分均在0.9～1.0的水平，因此更容易被人體消化、吸收和利用，營(yíng)養價(jià)值也相對高些。?大多數植物蛋白缺乏人體必需的氨基酸，或者某些必需氨基酸的含量不足，其氨基酸評分較低，僅為0.3～0.5的水平。不過(guò)，如大豆蛋白等少數植物蛋白源也含有全部必需氨基酸，被視為優(yōu)質(zhì)的植物蛋白源。?動(dòng)物蛋白的消化率相對較高，特別是雞蛋中的蛋白質(zhì)，吸收率高達98%-99%。?植物蛋白的消化率普遍較低，尤其是大豆、谷類(lèi)中的蛋白質(zhì)，吸收率大約只有80%-90%。但經(jīng)過(guò)加工的大豆蛋白如大豆分離蛋白等，其消化率可大幅提升。動(dòng)物蛋白如雞蛋、牛奶、瘦肉等則更適合骨骼生長(cháng)發(fā)育的青少年、虛弱勞累的人群以及需要快速補充蛋白質(zhì)的人群食用。動(dòng)物蛋白如雞蛋、牛奶、瘦肉等則更適合骨骼生長(cháng)發(fā)育的青少年、虛弱勞累的人群以及需要快速補充蛋白質(zhì)的人群食用。從以上內容可以得出動(dòng)物蛋白優(yōu)于植物蛋白。臨床工作中發(fā)現部分基層患者通過(guò)食用植物蛋白粉來(lái)達到補充蛋白的目的，但每日蛋白補充量往往不能達標，因此出現了即使食用了蛋白粉，白蛋白依然不能到正常范圍。目前臨床上建議可以通過(guò)補充乳清蛋白的方式來(lái)補充白蛋白，但需要注意的是，溫度過(guò)高可能造成乳清蛋白活性成分失活，而達不到治療效果。

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