腸外營(yíng)養支持患者的護理思維

腸外營(yíng)養是通過(guò)靜脈為無(wú)法經(jīng)胃腸道攝取或攝取的營(yíng)養物不能滿(mǎn)足自身代謝需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質(zhì)在內的營(yíng)養素，以抑制分解代謝，促進(jìn)合成代謝并維持結構蛋白的功能。

所有營(yíng)養素完全經(jīng)腸外獲得的營(yíng)養支持方式稱(chēng)為全腸外營(yíng)養(TPN)。

腸外營(yíng)養中可調節補液配方，糾正體液丟失、電解質(zhì)紊亂。避免可能出現的胃腸內營(yíng)養并發(fā)癥。

腸外營(yíng)養是可靠的提供營(yíng)養的途徑，能很快達到所需的熱量、蛋白質(zhì)量及比例，能短時(shí)間糾正營(yíng)養不良的狀況，相對方便，患者容易接收。

◎【適應證】

凡不能或不宜經(jīng)口攝食超過(guò)5d的患者，都是腸外營(yíng)養的適應證。營(yíng)養不良者的術(shù)前應用、消化道瘺、急性壞死性胰腺炎、短腸綜合征、嚴重感染與敗血癥、大面積燒傷，以及肝、腎衰竭等。

在上述情況下，腸外營(yíng)養支持已成為疾病治療的基本措施，實(shí)踐證明了它的有效性，是腸外營(yíng)養支持的強指征。

另一種情況是雖然應用了腸外營(yíng)養支持，但其效果至今尚未被充分證明。其中最為典型的就是腸道炎性疾病及惡性腫瘤患者的營(yíng)養支持，目前尚需更多的研究予以證實(shí)。

◎【禁忌證】

(1)胃腸功能正常、適應腸內營(yíng)養或5d內可恢復胃腸功能者。
(2)不可治愈、無(wú)存活希望、臨終或不可逆昏迷患者。
(3)需急診手術(shù)、術(shù)前不可能實(shí)施營(yíng)養支持者。
(4)心血管功能障礙或嚴重代謝紊亂需要控制者。

◎【腸外營(yíng)養制劑】

1.葡萄糖
葡萄糖是腸外營(yíng)養的主要能源物質(zhì)。機體所有器官、組織都能利用葡萄糖能量，補充100g/24h就有顯著(zhù)的節省蛋白質(zhì)的作用。

葡萄糖來(lái)源豐富、價(jià)格低廉也是其優(yōu)點(diǎn)，而且可以通過(guò)血糖、尿糖測定來(lái)監測其利用情況，相當方便，但是也存在不少問(wèn)題。

首先是用于腸外營(yíng)養的葡萄糖往往是高濃度的，25%及50%溶液的滲透壓分別高達1262mOsm/L及2525mOsm/L，不可能經(jīng)周?chē)o脈輸注，否則很易產(chǎn)生血栓性靜脈炎。

其次是機體利用葡萄糖的能力有限，大約是每分鐘6mg/kg，過(guò)量或過(guò)快的輸入可能導致高血糖、糖尿，甚至高滲性非酮性昏迷。

再者，過(guò)多的糖還可在體內轉化為脂肪，沉積在器官組織內（特別是肝臟），引起器官功能損害。故每天葡萄糖的供給總量不宜超過(guò)300g，占總能量的50%~60%。為促進(jìn)合成代謝和葡萄糖的利用，可按比例添加胰島素。

2.脂肪乳劑
(1)長(cháng)鏈脂肪乳劑(LCT)：含油酸、亞油酸、亞麻酸，由16~20個(gè)碳原子構成碳鏈的三酰甘油酯，在營(yíng)養支持中提供能量和必需脂肪，在代謝過(guò)程中需卡尼汀作為輔助因子才能進(jìn)入細胞內的線(xiàn)粒體中。臨床常用制劑為20%、30%英脫利匹特，每毫升供能分別為8.37kJ、12.55kJ。

(2)中鏈脂肪乳劑(MCT)：碳鏈由6~12個(gè)碳原子構成。其優(yōu)點(diǎn)是不需卡尼汀參與而能迅速從血中清除并在肝細胞內氧化而生成酮體，為腦組織和肌組織提供能量。

(3)混合脂肪乳劑：由LCT與MCT混合而成，如力能MCT（費森尤斯），lipfondine（力保肪寧）的混合比例為1:1。

(4)結構脂肪乳劑：將等摩爾數的長(cháng)鏈三酰甘油和中鏈三酰甘油混合后在一定的條件下進(jìn)行水解和酯化反應后形成的混合物，其中約75%為混合鏈三酰甘油。如力文（華瑞），結構脂肪乳供能均衡，患者耐受性好。

(5)ω-3魚(yú)油脂肪乳劑：具有高含量的單不飽和脂肪酸。用于創(chuàng )傷、敗血癥及危重患者，作為輔助治療型藥物調節重癥患者的炎癥反應，降低炎癥反應程度，維持或重建內環(huán)境的穩定。

3.氨基酸
目前臨床上常用的氨基酸制劑7%、8.5%、11.4%樂(lè )凡命注射液每1000mL含氮量分別為9.4g、14g、18g。

近年進(jìn)入臨床應用的力肽為臨床營(yíng)養領(lǐng)域多年重點(diǎn)研究的結晶，彌補了TPN中谷氨酰胺的缺乏。該制劑為丙氨酰-谷氨酰胺雙肽溶液，20%的力肽100mL含20g N-(2)-L-丙氨酰-谷氨酰胺（8.2g丙氨酸和13.46g谷氨酰胺）。

4. 電解質(zhì)
腸外營(yíng)養時(shí)所使用的電解質(zhì)制劑，除了已熟悉的10%氯化鉀、10%氯化鈉、10%葡萄糖酸鈣和25%硫酸鎂之外，磷制劑是獨特的電解質(zhì)溶液。

5. 磷與能量代謝和蛋白質(zhì)合成密切相關(guān)，腸外營(yíng)養時(shí)忽視磷的補充可發(fā)生低磷血癥，輕者表現為肌肉酸痛、無(wú)力，重者出現神志恍惚、白細胞功能紊亂和血小板減少。

5.維生素
為使用方便，用于腸外營(yíng)養的維生素都是復方制劑，且每支各種維生素的含量都是成人的每天正常需要量，非常安全。

例如水樂(lè )維他含9種水溶性維生素（維生素B1、維生素B2、維生素B6、維生素B12、煙酰胺、泛酸、維生素H、維生素C、葉酸）的每天需要量。維他利匹特含脂溶性維生素（維生素A、維生素D、維生素E、維生素K）的每天需要量。由于體內有儲備，短期的腸外營(yíng)養可不必補充脂溶性維生素。

6.微量元素
復方微量元素制劑含：鉻、銅、錳、鉬、硒、鋅、氟、碘。每支含量也是成人每天正常需要量。

7.生長(cháng)激素
除了上述腸外營(yíng)養的常用制劑外，生長(cháng)激素雖然目前臨床上應用甚少，但其對腸外營(yíng)養的積極作用已相當肯定。

基因重組的人生長(cháng)激素具有明顯的促合成代謝作用，對于特殊患者（高分解代謝狀態(tài)、腸瘺等）同時(shí)應用生長(cháng)激素能增強腸外營(yíng)養的效果。但應嚴格掌握指征及療程。

◎【給予途徑】

選擇最合適的腸外營(yíng)養輸注途徑取決于患者的血管穿刺史、靜脈解剖條件、凝血狀態(tài)、預期使用腸外營(yíng)養的時(shí)間、護理的環(huán)境（住院與否）以及原發(fā)疾病的性質(zhì)等因素。

住院患者最常選擇短暫的外周靜脈或中心靜脈穿刺插管；非住院環(huán)境的長(cháng)期治療患者，以經(jīng)外周靜脈或中心靜脈置管，或植入皮下的輸液盒最為常用。

1.經(jīng)外周靜脈的腸外營(yíng)養途徑
適應證為：

①短期腸外營(yíng)養（<2周）、營(yíng)養滲透壓低于1200mOsm/L者。

②中心靜脈置管禁忌或不可行者。

③導管感染或膿毒癥者。

2.經(jīng)中心靜脈的腸外營(yíng)養途徑
(1)適應證：腸外營(yíng)養超過(guò)2周、營(yíng)養液滲透壓高于1200mOsm/L者。

(2)置管途徑：經(jīng)頸內靜脈、鎖骨下靜脈或上肢的外周靜脈達上腔靜脈。

3.經(jīng)中心靜脈置管皮下埋置導管輸液
【給予方式】
1.全營(yíng)養混合液(TNA)
腸外營(yíng)養所提供的營(yíng)養素種類(lèi)繁多，從生理角度而言，這些物質(zhì)經(jīng)充分混合后再輸入是最合理的。即將每天所需的營(yíng)養物質(zhì)，在無(wú)菌條件下按次序混合裝入由聚合材料制成的輸液袋或玻璃容器后再輸注。

(1)TNA液配制程序。
①將電解質(zhì)、微量元素、胰島素和水溶性維生素加入葡萄糖或氨基酸液中。

②磷酸鹽加入另一瓶氨基酸液中。

③脂溶性維生素加入脂肪乳劑中。

④在層流無(wú)菌臺將①、②兩種混入3L塑料袋中。

⑤最后將脂肪乳劑混入3L袋中。

(2)TNA液的優(yōu)點(diǎn)。
①以較佳的熱氮比和多種營(yíng)養素同時(shí)進(jìn)入體內，增加節氮效果。

②簡(jiǎn)化輸液過(guò)程，節省護理時(shí)間。

③降低代謝性并發(fā)癥的發(fā)生率。

④減少污染機會(huì )。

為簡(jiǎn)化操作，部分藥廠(chǎng)已采用批量化生產(chǎn)的辦法制造出雙腔袋或三腔袋，分別盛有含微量元素和維生素的碳水化合物溶液、氨基酸和脂肪乳劑，中間有隔膜，互不接觸。

使用時(shí)只要稍加擠壓，即可推開(kāi)隔膜而混合成“全合一”營(yíng)養液。

配制方便，使用簡(jiǎn)單，保存時(shí)間延長(cháng)，如華瑞公司的三腔袋卡文(Kabiven)，產(chǎn)品配方能滿(mǎn)足多數穩定患者的需要，對于少數危重患者配方則需要考慮其個(gè)體化問(wèn)題。

2.單瓶輸注
在無(wú)條件以TNA方式輸注時(shí)，可以單瓶方式輸注。但由于各營(yíng)養素非同步輸入可造成某些營(yíng)養素的浪費。此外，若單瓶輸注葡萄糖或脂肪乳劑，可因單位時(shí)間內進(jìn)入體內的葡萄糖或脂肪酸量較多而增加代謝負荷甚至并發(fā)與此相關(guān)的代謝性并發(fā)癥。故單瓶輸注時(shí)氨基酸與非蛋白質(zhì)能量溶液應合理間隔輸注。

◎【并發(fā)癥】

1.技術(shù)性并發(fā)癥
(1)氣胸。
是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，多見(jiàn)于老年、體弱者。經(jīng)鎖骨上途徑穿刺鎖骨下靜脈，穿刺點(diǎn)距肺尖胸膜很近，很容易傷及。而穿刺頸內靜脈則較少發(fā)生氣胸。

(2)動(dòng)脈損傷。
主要是鎖骨下動(dòng)脈的裂傷，甚少發(fā)生。注意穿刺針?lè )较蛟谒轿簧喜灰^(guò)10°。

(3)血胸。
刺破鎖骨下靜脈血流入胸膜腔所致。

(4)縱隔血腫。
常發(fā)生于有凝血功能障礙者。

(5)神經(jīng)損傷。
穿刺針致臂叢神經(jīng)損傷。

(6)胸導管損傷。
罕見(jiàn)。

(7)液胸。

中心靜脈導管錯誤置入而未發(fā)現，以致輸液進(jìn)入胸膜腔。

(8)空氣栓塞。
最嚴重的并發(fā)癥?？諝饪稍诖┐讨霉苓^(guò)程中或導管接頭脫開(kāi)時(shí)逸入，一旦發(fā)生，后果嚴重，甚至導致死亡。

(9)導管栓塞。
發(fā)生在穿刺置管不成功，拔出導管（穿刺針未拔出）時(shí)導管被針頭斜面割斷而掉入靜脈。

(10)鎖骨下靜脈血栓形成。
中心靜脈置管的后期并發(fā)癥。表現為上肢、頸部的腫脹、疼痛。

(11)血栓性淺靜脈炎。
多發(fā)生于經(jīng)外周靜脈營(yíng)養支持時(shí)。主要原因：①輸液的血管腔小，高滲營(yíng)養液不能得到及時(shí)稀釋?zhuān)瘜W(xué)性損傷血管內皮。

②置有導管的靜脈跨越關(guān)節時(shí)，導管與靜脈壁的碰觸致靜脈受到機械性損傷。輸注部位可見(jiàn)靜脈呈條索狀變硬、紅腫、觸痛，少有發(fā)熱現象。

2.感染性并發(fā)癥
主要是導管性和腸源性感染。隨著(zhù)護理水平的提高，導管性感染的發(fā)生率明顯下降，但腸源性感染的臨床意義已引起高度重視。

(1)穿刺部位感染。
一般于置管數天或數周后出現，表現為穿刺部位紅腫、壓痛。若處理不當，可成為全身性感染的原發(fā)灶，關(guān)鍵在于加強局部護理。

(2)導管性感染或膿毒癥。
常見(jiàn)原因為患者免疫力低下，靜脈穿刺置管、局部護理和營(yíng)養液配制時(shí)無(wú)菌操作技術(shù)不嚴等。

當臨床出現難以解釋的發(fā)熱、寒戰、反應淡漠或煩躁不安，甚至休克時(shí)，應疑有導管性感染或膿毒癥。

(3)腸源性感染。
全胃腸外營(yíng)養患者可因長(cháng)期禁食，胃腸道黏膜缺乏食物刺激和代謝燃料致腸黏膜結構及屏障功能受損、通透性增加而導致腸內細菌易位和內毒素吸收，并發(fā)全身性感染。

故提倡盡可能應用腸內營(yíng)養或在腸外營(yíng)養時(shí)增加經(jīng)口飲食機會(huì )。

3.代謝性并發(fā)癥
(1)非酮性高滲性高血糖性昏迷。
常見(jiàn)原因：

①單位時(shí)間內輸入過(guò)量葡萄糖。

②胰島素相對不足。

臨床主要表現為：

血糖升高(22.2~33.6mmol/L)、滲透性利尿（>1000mL/h）、脫水、電解質(zhì)紊亂、中樞神經(jīng)系統功能受損，甚至昏迷。

(2)低血糖性休克。
由于突然停輸高滲葡萄糖溶液或營(yíng)養液中胰島素含量過(guò)多所致。臨床表現為心率加快、面色蒼白、四肢濕冷、乏力，嚴重者有休克表現。

(3)高脂血癥或脂肪超載綜合征。
脂肪乳劑輸入速度過(guò)快或總量過(guò)多，可發(fā)生高脂血癥。當臨床出現發(fā)熱、急性消化道潰瘍、血小板減少、溶血、肝脾大、骨骼肌肉疼痛等癥狀時(shí)，應疑為脂肪超載綜合征并立即停輸脂肪乳劑。

(4)肝膽系統損害。
主要表現為肝臟酶譜異常、肝脂肪變性和淤膽等，可能與長(cháng)期禁食、配方不合適或膽鹽缺乏有關(guān)。

◎【護理評估】

1.健康史
(1)疾病和相關(guān)因素，如患者的飲食和胃腸道功能：評估患者近期的飲食情況，如有無(wú)明顯厭食，飲食種類(lèi)和進(jìn)食量；因檢查或治療所需禁食的天數。

患者的胃腸道有無(wú)功能、能否利用，可利用的部位或程度。

有無(wú)額外丟失和急性、慢性消耗性疾??；有無(wú)肝膽系統或其他代謝性疾??；有無(wú)水、電解質(zhì)代謝紊亂等內環(huán)境失衡現象。

(2)既往史：評估患者既往有無(wú)較大的手術(shù)、損傷或其他慢性疾病史。

2.身體狀況
(1)局部：評估患者周?chē)o脈顯露是否良好，頸部和鎖骨上區皮膚有無(wú)破損，有無(wú)氣管切開(kāi)或其他影響靜脈穿刺（置管）的因素。

(2)全身：評估患者的生命體征是否平穩，有無(wú)脫水或休克等征象。

3.心理-社會(huì )狀況
評估患者及其家屬對腸外營(yíng)養支持重要性和必要性的認知程度及對相關(guān)知識的了解程度，及其對腸外營(yíng)養支持費用的承受能力。

◎【護理診斷】

潛在并發(fā)癥：氣胸、血管損傷、胸導管損傷、空氣栓塞、導管移位、感染、糖代謝紊亂、肝功能異常、血栓性靜脈炎等。

◎【護理措施】

1.靜脈導管的護理
(1)嚴格無(wú)菌操作，保持置管口敷料清潔干燥，置管口每天或隔天1次更換敷料。如氣溫高、出汗多，敷料有潮濕，應及時(shí)更換。

(2)輸液管道每天更換，銜接處固定牢固。輸液完畢后用等滲鹽水5~10mL或0.1%肝素稀釋液2~5mL封管，防止導管堵塞，肝素帽每周更換1次。

(3)外周靜脈置入中心靜脈導管用于為患者提供中期至長(cháng)期的靜脈輸液治療(7d~1y)；經(jīng)外周靜脈營(yíng)養支持的套管針留置時(shí)間以3~5d為宜。

2.導管并發(fā)癥的護理
(1)氣胸、血胸、血管神經(jīng)損傷：可在置管后即刻與置管后24h內發(fā)生。

因此，要嚴密觀(guān)察患者生命體征與局部情況，了解患者的主訴，如胸悶、呼吸困難、肢體活動(dòng)障礙等，及時(shí)發(fā)現，及時(shí)做出處理。

①氣胸的臨床處理視嚴重程度分別予以觀(guān)察、胸腔抽氣或胸腔閉式引流。

②血管損傷表現為出血或血腫形成時(shí)，應立即退針、局部壓迫。

(2)膿毒血癥：當出現不能以其他原因解釋的發(fā)熱時(shí)，應及時(shí)拔除導管并做血及導管尖端的細菌培養，留剩余液送培養。

適當給予抗生素，對癥處理，重新建立靜脈通路。

(3)空氣栓塞：可因輸液瓶?jì)人幰狠斖晡醇皶r(shí)更換，輸液管接頭松脫、靜脈導管斷裂而引起。護理中應勤加巡視、多檢查、嚴密觀(guān)察。接頭處要妥善固定，輸液瓶?jì)人幰簩⑼戤厱r(shí)及時(shí)更換。

現采用3L塑料袋將營(yíng)養液混合輸注，使這一并發(fā)癥的發(fā)生率降低。

(4)靜脈炎、靜脈栓塞：可因導管、高滲液與感染等而發(fā)生，病變可累及鎖骨下靜脈或上腔靜脈。

患者表現局部腫痛、上肢、頸、面部皮膚發(fā)紺，頸靜脈怒張等現象，應及時(shí)發(fā)現，及時(shí)處理，即刻抽血送培養，經(jīng)導管造影后拔除導管，并給予抗凝治療。

3.腸外營(yíng)養輸注的護理
(1)按時(shí)按量均勻完成輸液量：每小時(shí)輸液量不宜較計劃輸入量多于或少于10%，防止過(guò)快或過(guò)慢。

①過(guò)快可出現高糖高滲性非酮性昏迷、高滲性利尿，氨基酸輸入過(guò)快可發(fā)生惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。

②過(guò)慢則完不成1d的輸入量，達不到每天熱量的要求，包括電解質(zhì)等的輸入。

③時(shí)快時(shí)慢均可使能量利用受到影響。

(2)嚴格無(wú)菌技術(shù)：Y形管輸注如抗生素、白蛋白等小瓶液體時(shí)應嚴格消毒。輸液途中需靜脈推注藥物時(shí)應在輸液導管末端的Y形處嚴格消毒后再行穿刺推藥。

更換肝素帽時(shí)在其銜接處應嚴格消毒后再旋上新?lián)Q的肝素帽。

4.TNA液的保存和輸注的護理
TNA液所含成分達幾十種，常溫、長(cháng)時(shí)間擱置或其內過(guò)多添加2價(jià)或3價(jià)陽(yáng)離子可使某些成分降解、穩定性下降或產(chǎn)生顆粒沉淀。

因此，TNA液配制后若暫時(shí)不輸，應保存于4℃冰箱內，并在24h內輸完。

為避免降解，TNA液內不宜添加其他治療用藥，如抗生素等；水溶性維生素宜在輸注時(shí)加入TNA液。

TNA液輸注系統和輸注過(guò)程應保持連續性，期間不宜中斷，以防污染。

5.腸外營(yíng)養的監測
(1)全身情況：有無(wú)脫水、水腫、發(fā)熱、黃疸等。
(2)血清電解質(zhì)、血糖及血氣分析：開(kāi)始時(shí)每天監測，3d后視情況穩定每周測1~2次。
(3)肝腎功能測定：每1~2周1次。
(4)營(yíng)養指標：包括體重、淋巴細胞計數、血清蛋白、轉鐵蛋白、前清蛋白測定，每1~2周1次。有條件時(shí)測氮平衡。

6.應用生長(cháng)激素的護理
在應用生長(cháng)激素的過(guò)程中，藥物的劑量要準確，一是因為藥品價(jià)格昂貴，二是為了保證治療的準確性。

生長(cháng)激素在抽吸時(shí)要用1mL或2mL注射器，將瓶?jì)鹊乃幰何M，排氣時(shí)勿使藥液外溢，以確保劑量準確，并嚴格按時(shí)給藥。

◎【健康教育】

1.相關(guān)知識
告知患者及其家屬合理輸注營(yíng)養液及控制輸注速度的重要性，不能自行調節速度；告知保護靜脈導管的方法，避免翻身、活動(dòng)、更衣時(shí)導管脫出。

2.盡早經(jīng)口進(jìn)食或腸內營(yíng)養
當患者胃腸功能恢復或允許進(jìn)食情況下，鼓勵患者經(jīng)口進(jìn)食或行腸內營(yíng)養，以降低和防治PN相關(guān)并發(fā)癥。

3.出院指導
制定飲食計劃，指導均衡營(yíng)養，定期到醫院復診。

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