食管癌患者營(yíng)養治療指南解讀

食管癌是全球尤其是我國最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一[1,2]；來(lái)自中國抗癌協(xié)會(huì )腫瘤營(yíng)養專(zhuān)業(yè)委員會(huì )發(fā)起的INSCOC研究顯示，食管癌營(yíng)養不良發(fā)病率位居所有腫瘤第一位[3]。

營(yíng)養不良會(huì )降低食管癌細胞對放化療的敏感性，增加治療不良反應，延長(cháng)住院時(shí)間，延緩身體康復，增加醫療費用，降低患者治療療效和生活質(zhì)量。

迄今為止，國內外均沒(méi)有專(zhuān)門(mén)針對食管癌患者的營(yíng)養治療指南，因此，中國抗癌協(xié)會(huì )腫瘤營(yíng)養專(zhuān)業(yè)委員會(huì )、中華醫學(xué)會(huì )腸外腸內營(yíng)養學(xué)分會(huì )和中國醫師協(xié)會(huì )放射腫瘤治療醫師分會(huì )營(yíng)養與支持治療學(xué)組的腫瘤營(yíng)養專(zhuān)家，于2020年制定了本指南，從食管癌患者的營(yíng)養診斷、營(yíng)養治療適應證、治療途徑、治療通路、營(yíng)養素和療效評價(jià)六個(gè)方面的內容分別進(jìn)行了證據論述和意見(jiàn)推薦[4]。

1營(yíng)養診斷

營(yíng)養診斷是營(yíng)養治療的基礎，而營(yíng)養風(fēng)險篩查則是營(yíng)養診斷的第一步。

• 推薦對所有確診患者采用NRS 2002量表進(jìn)行營(yíng)養風(fēng)險篩查。（A）

• 對于營(yíng)養篩查有風(fēng)險的食管癌患者，推薦進(jìn)一步采用PG-SGA量表進(jìn)行營(yíng)養評估。（A）

• 營(yíng)養評估應該在抗腫瘤治療過(guò)程中定期重復進(jìn)行，評估的間隔時(shí)間在抗腫瘤治療期間通常為1～2周，治療結束后穩定期為1～3月。

• 在營(yíng)養評估基礎上對于存在營(yíng)養不良特別是重度營(yíng)養不良患者，推薦進(jìn)一步從應激程度、炎癥反應、能量消耗水平、代謝狀況、器官功能、人體組成、心理狀況等方面對患者進(jìn)行營(yíng)養綜合測定。（A）

2營(yíng)養治療的適應證

（1）手術(shù)患者

• 術(shù)前：如果患者至少存在以下一項情況：6個(gè)月內體重減輕≥10％，BMI<18.5 kg/m2，PG-SGA評分C級或無(wú)肝腎功能障礙情況下血清白蛋白含量低于 30 g/L，手術(shù)前應該進(jìn)行 7～14天的營(yíng)養治療。（A）

• 術(shù)后：對于所有受益于術(shù)前營(yíng)養治療的患者、所有營(yíng)養不良的患者、術(shù)后無(wú)法經(jīng)口攝食的患者或術(shù)后1周經(jīng)口攝食小于60%能量需求的患者，推薦行術(shù)后營(yíng)養治療。（A）

（2） 放化療患者

對于擬行放化療的食管癌患者，推薦在放化療前根據PG-SGA評分，放化療中根據PG-SGA評分和急性放化療毒性反應分級，放化療后根據PG-SGA評分和晚期放化療毒性反應分級，規范化、個(gè)體化選擇營(yíng)養治療路徑。（A）

• 放化療前：PG-SGA評分為0～1分患者，不需要營(yíng)養治療，直接進(jìn)行放化療；PG-SGA評分為2～3分患者，在營(yíng)養教育的基礎上行放化療；PG-SGA評分為4～8分患者，營(yíng)養治療同時(shí)行放化療；PG-SGA評分≥9分患者，先進(jìn)行營(yíng)養治療1～2周，待營(yíng)養狀況好轉后再開(kāi)始放化療。

• 放化療中：在綜合評估患者營(yíng)養狀況和急性放化療副反應的基礎上，選擇營(yíng)養治療路徑。

• 放化療后：對PG-SGA評分和晚期放化療副反應進(jìn)行監測，以便早期識別營(yíng)養不良，及時(shí)開(kāi)展家庭飲食指導及營(yíng)養治療。

3營(yíng)養治療途徑

對食管癌手術(shù)患者，術(shù)后建議早期給予腸內營(yíng)養。

• 無(wú)論是接受手術(shù)還是放化療的食管癌患者，只要存有或部分存有胃腸道消化吸收功能，就應首先選擇腸內營(yíng)養。（A）

• 食管癌患者出現部分或完全胃腸道功能衰竭時(shí)、腸內營(yíng)養禁忌癥等原因而導致腸內營(yíng)養不能提供足夠營(yíng)養和能量攝入，推薦行腸內營(yíng)養聯(lián)合部分腸外營(yíng)養或全腸外營(yíng)養。（A）

4營(yíng)養治療通路

（1）腸內營(yíng)養通路

• 口服營(yíng)養補充（ONS）是食管癌患者腸內營(yíng)養的首選途徑。（A）

• 對存在中-重度吞咽困難、嚴重放化療食管黏膜炎等高危因素影響經(jīng)口進(jìn)食的患者，推薦管飼營(yíng)養。如果預計管飼營(yíng)養時(shí)間≤30 天，推薦經(jīng)鼻管飼，如果預計需要長(cháng)期管飼（>30 天），推薦通過(guò)經(jīng)皮穿刺造瘺管飼。（A）

（2）腸外營(yíng)養通路

腸外營(yíng)養通路分為經(jīng)外周靜脈及經(jīng)中心靜脈通路，需綜合考慮患者的病情、腸外營(yíng)養液的滲透壓、預計使用時(shí)間、血管條件和護理環(huán)境等因素進(jìn)行合理選擇。（A）

5營(yíng)養素

（1）能量

患者的能量需求隨著(zhù)腫瘤分期、患者一般狀況、治療方式和不良反應等而不同。當無(wú)法準確和個(gè)體化測量時(shí)，一般推薦能量需求量為25 kcal/（kg·d）～30 kcal/（kg·d）。（A）

（2）碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)

推薦減少碳水化合物，適當提高脂肪在總能量中的供能比例。對于一般患者，蛋白質(zhì)目標推薦量>1.0 g/（kg·d）。對于食管癌手術(shù)、放化療患者，蛋白質(zhì)目標攝入量建議提高至 1.5～2.0 g/（kg·d）。（B）

（3）免疫營(yíng)養素

免疫營(yíng)養可以改善食管癌患者營(yíng)養相關(guān)終點(diǎn)，但不確定是否對臨床結局有積極作用。（B）

6療效評價(jià)

在食管癌治療過(guò)程中和治療后，臨床醫師/營(yíng)養師應該定期對營(yíng)養治療的療效進(jìn)行評價(jià)，為營(yíng)養治療方案的調整提供依據。（B）

參考文獻：

[1] Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, et al. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 2018, 68(6):394-424.

[2] 鄭榮壽,孫可欣,張思維,等.2015年中國惡性腫瘤流行情況分析.中華腫瘤雜,2019,41(1):19-28

[3] Song C, Cao J, Zhang F, et al. Nutritional risk assessment by scored patient-generated subjective global assessment associated with demographic characteristics in 23,904 common malignant tumors patients. Nutr Cancer. 2019, 71(1):50-60

[4] 中國抗癌協(xié)會(huì )腫瘤營(yíng)養專(zhuān)業(yè)委員會(huì ), 中華醫學(xué)會(huì )腸外腸內營(yíng)養學(xué)分會(huì ), 中國醫師協(xié)會(huì )放射腫瘤治療醫師分會(huì )營(yíng)養與支持治療學(xué)組. 食管癌患者營(yíng)養治療指南. 中國腫瘤臨床, 2020, 047(001):1-6,中插1-中插4.

來(lái)源：腸內營(yíng)養視界