腸內營(yíng)養理念及治療規范

腸外腸內營(yíng)養已經(jīng)應用40多年，挽救了無(wú)數腸功能障礙危重病人的生命。近20年來(lái)，人們逐漸認識到營(yíng)養支持的必要性及腸內營(yíng)養所具有的明顯優(yōu)勢和不可替代作用。腸內營(yíng)養和提高營(yíng)養配方及制劑品質(zhì)已勢在必行。

目前，腸內營(yíng)養的理念從傳統意義上的補充、支持到治療，已被各大醫院臨床各科室逐步認識并接受；腸內營(yíng)養成為疾病治療的一部分逐漸成為共識。

追溯腸內營(yíng)養支持的描述最早見(jiàn)于希臘、羅馬、埃及等教科書(shū)中，以葡萄酒、牛奶、雞蛋等制作，經(jīng)植物或木質(zhì)管輸注于病人胃腸道，但當時(shí)并不認識其營(yíng)養成分。

直到20世紀50年代，人們從使用單一品種的整蛋白、多聚糖，以及玉米和大豆油的商品制劑，到開(kāi)始研發(fā)生產(chǎn)新型腸內營(yíng)養制劑，特別是研發(fā)宇航員所需的低渣食品，促使首先研發(fā)了單聚體，或稱(chēng)要素制劑，于60年代早期面世；隨后很快研發(fā)了水解蛋白制劑，即由游離氨基酸和部分短肽鏈混合。80年代中期又研發(fā)了小兒和呼吸功能衰竭病人的特殊疾病型腸內營(yíng)養制劑；之后又研發(fā)出添加膳食纖維，以及特殊免疫營(yíng)養素、抗氧化因子營(yíng)養素等新型制劑，以適應不同疾病或代謝狀況的病人需要。

近30年來(lái)，人們對營(yíng)養代謝的不斷認識和研究以及醫藥工業(yè)生產(chǎn)進(jìn)步，帶來(lái)了腸內營(yíng)養制劑的迅猛發(fā)展，改變了以往只有2～3種制劑的局面，至今腸內營(yíng)養制劑已超過(guò)300多種。

1988年美國將腸內營(yíng)養制劑歸為醫療食品，1996年美國國家食品藥品管理局(FDA)修訂其管理條例，并依此生產(chǎn)實(shí)施。

本文對如何選擇腸內營(yíng)養制劑，何時(shí)應用，選擇何種途徑置管和輸注方法，手術(shù)后如何早期應用腸內營(yíng)養，圍手術(shù)期腸內營(yíng)養應用注意事項等將予探討闡述。

營(yíng)養支持的必要性 

醫學(xué)分析表明，常見(jiàn)重癥如大手術(shù)后、重癥急性胰腺炎、重度創(chuàng )傷、急性生理及慢性健康評分Ⅱ(APACHEⅡ)10的住院患者存在重度營(yíng)養不良的風(fēng)險。危重病患者應激期內的代謝反應可導致瘦體組織(LBM)的急劇消耗，引起內臟功能受損，修復功能與免疫功能顯著(zhù)下降。嚴重應激后機體代謝率明顯增高，體重丟失平均0.5～1.0kg·d，發(fā)生營(yíng)養不良（六個(gè)月之內，體重丟失≥10％)。

多個(gè)隨機對照試驗(RCT)及系統評價(jià)證明，早期營(yíng)養支持有助于改善危重病患者的臨床結局，在入住ICU后24～48h開(kāi)始，對重癥顱腦損傷患者的早期營(yíng)養支持可能提高生存率，減少致殘率。臨床研究發(fā)現，延遲的營(yíng)養支持將導致危重病患者迅速出現營(yíng)養不良，并難以為之后的營(yíng)養支持所糾正。營(yíng)養支持不足及蛋白質(zhì)能量負平，將直接導致?tīng)I養不良發(fā)生，并與血源性感染相關(guān)，影響ICU患者預后。

腸內營(yíng)養應用的原則 

近20多年來(lái)，腸內營(yíng)養的應用穩步增加，主要源于人們對于腸內營(yíng)養、置管途徑及器械裝置配套的不斷改進(jìn)益處的認識。腸內營(yíng)養應用的原則是：只要胃腸道功能允許，就應首選腸內營(yíng)養。腸內營(yíng)養制劑分為：全營(yíng)養型制劑、非全營(yíng)養型制劑以及特定全營(yíng)養型制劑。

腸內營(yíng)養治療可以通過(guò)口服或管飼途徑，采用自制的改良勻漿膳食或腸內營(yíng)養制劑完成。根據病人需求，自制的勻漿膳食需添加或限制攝入的營(yíng)養素?？诜c內營(yíng)養制劑是為增加病人日需攝入的營(yíng)養元素，而設計成不同的功能型劑型。

近年來(lái)，根據不同治療需要，已設計生產(chǎn)出多種腸內營(yíng)養制劑，臨床營(yíng)養結果證實(shí)安全有效。如針對先天性代謝性缺陷病(苯丙酸尿癥等)、臟器功能不全(腎病型、肝病型、肺病型、胰腺疾病等)腸內營(yíng)養制劑。近年研究表明，針對以往難治性慢性胃腸疾病合并營(yíng)養不良病人，腸內營(yíng)養不但能夠明顯改善炎性腸病(克羅恩病或潰瘍性結腸炎)或短腸綜合征等病人的營(yíng)養狀況，而且腸內營(yíng)養已成為兒童活動(dòng)期克羅恩病的一線(xiàn)治療，或不宜接受糖皮質(zhì)激素治療的成年病人的唯一選擇(歐洲腸外腸內營(yíng)養學(xué)會(huì )指南)，氨基酸型、短肽型及整蛋白型制劑均有效。

對于應激性高血糖或糖尿病病人，選擇糖尿病治療型腸內營(yíng)養制劑，即降低碳水化合物比例、添加低GI果糖，降低飽和脂肪酸比例、增加單不飽和脂肪酸比例，添加可溶性纖維在膳食纖維中的比例，不但有益于控制血糖、減輕胰島素抵抗、降低糖化血紅蛋白，而且有益于改善血脂、提高胰島素敏感性，改善營(yíng)養狀況。對于創(chuàng )傷病人，或對于免疫功能或腸屏障功能受損或障礙病人，應添加含免疫營(yíng)養素的腸內營(yíng)養制劑(谷氨酸，精氨酸，ω-3脂肪酸等)。目前，已有針對老年癡呆癥、艾滋病、惡性腫瘤等不同疾病的特殊型腸內營(yíng)養制劑，為腸內營(yíng)養治療帶來(lái)了希望。

選擇何種腸內營(yíng)養、何時(shí)啟用、何種途徑，以及最初選用何種制劑，是腸內營(yíng)養選擇的關(guān)鍵。

腸內營(yíng)養的益處 

腸內營(yíng)養為病人帶來(lái)多種益處，從而帶來(lái)可以改善臨床預后的可能。其他特殊證據的益處包括：與腸外營(yíng)養相比，腸內營(yíng)養減弱全身炎癥和分解代謝反應，保持胃腸道吸收力，降低腸通透性及高血糖發(fā)生率，縮短住院時(shí)間、節省醫療費用。

早期腸內營(yíng)養最有意義的益處可能在于保持腸屏障功能和完整性，降低腸道細菌移位，降低胃腸道手術(shù)、創(chuàng )傷病人的感染并發(fā)癥，降低死亡率。隨機研究發(fā)現：78％病人EN能達目標熱卡攝入量的50％以上。多中心圍手術(shù)期腸內營(yíng)養臨床研究結果表明：80％病人胃腸手術(shù)后第5天腸內營(yíng)養能達目標熱卡攝入預計全量。

總之，經(jīng)導管完全腸內營(yíng)養較完全腸外營(yíng)養的優(yōu)勢更明顯：保護腸道屏障結構和功能，維護和支持免疫功能，減輕應激反應，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，維護消化功能，降低感染等并發(fā)癥及死亡率，降低醫療費用等。

腸內營(yíng)養選擇的適應證 

當胃腸道功能存在，病人口服飲食尚不能適應需求，就應選擇腸內營(yíng)養。由于傷口愈合、病人原有疾病狀態(tài)導致?tīng)I養需求增加，加上食欲下降，病人難以靠飲食滿(mǎn)足營(yíng)養需求，可以應用全營(yíng)養型制劑。

對于有部分胃腸道功能的病人，如胰腺炎和炎性腸病，胃腸道功能可以耐受時(shí)可應用特定全營(yíng)養型制劑。對于腸道功能障礙的病人，應對病人進(jìn)行全面客觀(guān)評估。臨床評估進(jìn)行體格檢查有助于分析是否存在腸梗阻。

腸內營(yíng)養選擇的禁忌證 

腸道功能障礙是腸內營(yíng)養應用的禁忌：麻痹性腸梗阻、嚴重嘔吐或腹瀉、麻痹性腸梗阻，惡心、嘔吐無(wú)法用醫藥控制；嚴重短腸綜合征實(shí)施腸內營(yíng)養失敗。

下列情況禁用腸內營(yíng)養：手術(shù)后持續腸梗阻；高流量近段腸瘺；嚴重胃腸道吸收不良；無(wú)法置胃腸營(yíng)養管；有創(chuàng )性的營(yíng)養介入不能保證病人安全和預計效果；各種休克以及胃腸道缺血等。

腸內營(yíng)養途徑及輸注方法 

腸內營(yíng)養管飼途徑

典型的置管分為經(jīng)鼻、經(jīng)口、經(jīng)皮途徑，置管遠端到達部位包括胃、十二指腸和空腸。應根據病人目前疾病或損傷狀況，是否存在胃動(dòng)力障礙或誤吸以及實(shí)施營(yíng)養支持風(fēng)險等決定腸內營(yíng)養途徑。胃是腸內營(yíng)養方便、經(jīng)濟、便于護理的選擇，而且可以接受各種營(yíng)養素制劑或高滲制劑及藥物，小腸則是胰腺炎、胃癱或嚴重胃食管反流疾病，以及持續大量的胃潴留和存在誤吸風(fēng)險病人的選擇。但經(jīng)空腸喂養可能引起腹痛、腹瀉，且并不能完全杜絕誤吸。

短期腸內營(yíng)養病人通常選用更方便、經(jīng)濟的鼻腸管，即經(jīng)鼻將導管遠端放至胃，稱(chēng)鼻胃管(NG)；經(jīng)鼻將導管遠端放至小腸，稱(chēng)鼻腸管一鼻十二指腸管(ND)或鼻空腸管(NJ)。另一種短期腸內營(yíng)養管，即由口腔置入胃的口胃管(OG)，是因頭顱外傷或鼻竇炎造成經(jīng)鼻置管困難，以及早產(chǎn)或小兒需鼻呼吸所用的。

長(cháng)期腸內營(yíng)養病人(4～6周以上)，通過(guò)開(kāi)腹、腹腔鏡、內鏡或透視下經(jīng)皮置管至胃、十二指腸或空腸。經(jīng)皮內鏡下胃造口(PEG)是長(cháng)期腸內營(yíng)養途徑中最普遍應用的技術(shù)，可在病人清醒狀態(tài)下在內鏡中心或床旁實(shí)施，可有助于降低費用、避免全麻、縮短恢復期。

腸內營(yíng)養輸注方法 

腸內營(yíng)養輸注喂養方式不同，包括：持續的、周期性的、頓服的以及間斷的輸注方式。其輸注喂養方式主要決定于腸內營(yíng)養管尖端所在部位(胃或空腸)、病人臨床狀況、對腸內營(yíng)養耐受與否以及總體方便程度。

持續輸注喂養速度慢，是重癥ICU病人開(kāi)始應用腸內營(yíng)養首選的方式，通常用于危重病人輸注。

周期性的輸注喂養包括每天超過(guò)8～20h的特殊時(shí)段持續喂養，通常也是輸注至胃或空腸。

頓服輸注喂養少量多餐，在特定間隔下一般每天4～6次短期輸入腸內營(yíng)養。通常腸內營(yíng)養快速輸入胃里，小腸途徑不能耐受快速輸注。

間斷輸注為頓服輸注，但輸注時(shí)間更長(cháng)一些，可有助于耐受；不建議用于小腸途徑。

手術(shù)后早期腸內營(yíng)養 

早期腸內營(yíng)養，特別是經(jīng)過(guò)十二指腸或空腸途徑，是危重病人(預計手術(shù)后延遲達到滿(mǎn)足經(jīng)口攝入需求)的理想選擇。所謂“早期”腸內營(yíng)養的定義存在爭議，但多數臨床醫師同意手術(shù)后24～48h啟用腸內營(yíng)養即滿(mǎn)足定義。在此期間，胃和結腸處于麻痹狀態(tài)，應連續密切觀(guān)察小腸功能恢復。

手術(shù)前營(yíng)養不良常增加手術(shù)后并發(fā)癥和死亡率；這與手術(shù)創(chuàng )傷增加分解代謝和營(yíng)養素丟失有關(guān)。手術(shù)創(chuàng )傷，加上麻醉，能導致腸道功能障礙，影響腸道通透性和腸道相關(guān)淋巴組織變化。

已證明早期腸內營(yíng)養是必需的，且具有符合生理、減少并發(fā)癥和費用等多種有益結果。上胃腸道手術(shù)病人經(jīng)空腸途徑進(jìn)行早期腸內營(yíng)養的研究表明：早期腸內營(yíng)養降低手術(shù)后的感染率，促進(jìn)傷口愈合。胰腺手術(shù)病人經(jīng)空腸途徑進(jìn)行早期腸內營(yíng)養與非早期腸內營(yíng)養的對照研究表明，能降低手術(shù)后的并發(fā)癥，減少再入院率。對早期腸內營(yíng)養和腸外營(yíng)養比較的薈萃分析表明：腸內營(yíng)養能夠降低感染率。對于需要營(yíng)養支持的病人，應首選早期腸內營(yíng)養。

在血流動(dòng)力不穩定狀態(tài)下，出于對腸壞死的擔心，引發(fā)了對于早期腸內營(yíng)養應用安全性的爭議。腸內營(yíng)養引發(fā)的腸缺血幾乎極少發(fā)生；但如果決定實(shí)施腸內營(yíng)養就應注意那些可能增加風(fēng)險的病人。

病人是否腹痛、腹脹、鼻胃管引流量增加?病人是否處于低血壓?建議對于存在腸缺血風(fēng)險的高危病人在應用腸內營(yíng)養時(shí)，應密切監測胃腸功能，對于接受穩定劑量的影響肌肉收縮力藥物、容量替代治療、維持平均動(dòng)脈壓>70mmHg的病人，應限制使用腸內營(yíng)養。此外，小腸喂養應使用等滲、無(wú)纖維素腸內營(yíng)養制劑，特別是證實(shí)存在胃排空障礙的病人。

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