口服腸內營(yíng)養補充的臨床應用

腸內營(yíng)養和腸外營(yíng)養都是臨床營(yíng)養治療中極為重要的方法，是臨床醫學(xué)治療中的一個(gè)重大飛躍。由于腸外營(yíng)養的長(cháng)期使用會(huì )引起諸如腸黏膜萎縮、腸道屏障改變、肝膽系統功能紊亂等系列問(wèn)題，腸內營(yíng)養在臨床上的應用日趨受到重視。

口服是最理想的腸內營(yíng)養給予途徑，這種方式最符合生理特點(diǎn)，患者容易接受，依從性好。按口服腸內營(yíng)養量的多少分為口服營(yíng)養補充（ONS）或部分腸內營(yíng)養（PEN）及全腸內營(yíng)養（EEN或TEN）2種，其中以ONS應用最為廣泛。

口服腸內營(yíng)養能否順利執行取決于2個(gè)條件：

①該口服營(yíng)養液需要比較好的口味，這樣患者才可以持續口服攝入；

②患者的自身條件可以堅持口服，也就是說(shuō)，患者的口腔和胃腸道途徑通暢，同時(shí)患者必須是可以積極配合治療的非重癥患者。近年，隨著(zhù)各種腸內營(yíng)養液的不斷改善，口服腸內營(yíng)養的價(jià)值日益提高。

一．口服腸內營(yíng)養劑的類(lèi)型

1.整蛋白型：

口感好，適合口服，是最常用的口服營(yíng)養液，可進(jìn)一步分為3種：平衡型，疾病特殊型，其他（比如適用老人和特殊疾?。ㄟz傳代謝類(lèi)疾病等）的各種專(zhuān)用腸內營(yíng)養液）。

2.短肽型、氨基酸型：

這類(lèi)制劑的基質(zhì)為單體物質(zhì)短肽或氨基酸、葡萄糖、脂肪、礦物質(zhì)和維生素混合物。該類(lèi)營(yíng)養液口感不如整蛋白型，因此多數難以口服攝入。

二．ONS的臨床應用

①疾病相關(guān)營(yíng)養不良患者  口服腸內營(yíng)養對本身已經(jīng)有營(yíng)養不良的患者尤其重要。最近一篇綜述回顧了481篇ONS對各種疾病相關(guān)的營(yíng)養不良的作用，挑選出37篇合格的文獻，比較了ONS對健康影響的經(jīng)濟價(jià)值，發(fā)現口服營(yíng)養對營(yíng)養不良患者的健康經(jīng)濟效益是比較好的。2013年發(fā)表了一篇包括4400萬(wàn)住院例數的的大型回顧性研究，文章研究了這些患者的住院時(shí)間、費用和30天再次住院率，發(fā)現使用ONS可顯著(zhù)降低住院時(shí)間、住院期間費用和再次住院概率。

鑒于營(yíng)養不良在住院患者中發(fā)生率較高，該研究結果提示使用ONS可有助于醫療保健系統以較低成本改善住院結局。另一項系統回顧則分析了ONS對再次住院率的影響，包括了9個(gè)RCT研究，結果顯示ONS可以明顯降低患者的再次住院率，尤其是老年患者，認為ONS有良好的健康經(jīng)濟效益。

2014年印度的一項隨機對照開(kāi)放研究，對106對營(yíng)養不良的住院患者或對照在住院期間及出院后一共進(jìn)行口服營(yíng)養液治療（每日通過(guò)ONS提供432kcal能量）共12周，發(fā)現ONS可以有效地改善患者的營(yíng)養不良情況和功能狀況。德國也有人研究了114例良性消化疾病導致的營(yíng)養不良患者，讓患者隨機口服3月的ONS或者僅進(jìn)行營(yíng)養咨詢(xún)。結果顯示，3月后口服ONS組患者的健康狀態(tài)和生活質(zhì)量明顯高于對照組，雖然口服組費用高于對照，但是作者認為口服ONS仍有好的性?xún)r(jià)比。這些證據都顯示ONS對于治療各種疾病導致的營(yíng)養不良都有獨特的重要地位和良好的經(jīng)濟效應。

②腫瘤  由于腫瘤患者、尤其是終末期患者，多存在營(yíng)養不良甚至嚴重營(yíng)養不良。這類(lèi)患者預后差，對這些腫瘤患者加強營(yíng)養可以明顯減少治療中的各種毒副作用，縮短患者住院時(shí)間，減少并發(fā)癥，改善患者的生活質(zhì)量。如果患者的食物攝入無(wú)法滿(mǎn)足需求，這個(gè)時(shí)候就非常需要ONS。對多數有明顯體重減少的住院腫瘤患者，ONS可以明顯增加體重，減少并發(fā)癥和縮短住院時(shí)間，其作用毋容置疑。

多項研究顯示對已經(jīng)有明顯營(yíng)養不良的腫瘤患者，或者存在營(yíng)養不良的高危因素的腫瘤患者使用ONS有較好效果，但是對僅僅是輕度營(yíng)養不良的患者，ONS的療效尚不肯定。有作者回顧了12項針對接受化療或放療的頭頸部癌癥患者實(shí)施ONS的臨床結局，比較營(yíng)養狀況、生活質(zhì)量及死亡率，結果發(fā)現對這類(lèi)癌癥患者，ONS的療效尚不肯定。墨西哥的一項研究觀(guān)察進(jìn)展期非小細胞肺癌患者口服補充含有二十碳五烯酸（EPA）的腸內營(yíng)養，發(fā)現可以明顯改善患者能量攝入，減少乏力、納差和神經(jīng)癥狀。

③克羅恩病 克羅恩?。–D）是一種特殊的慢性非特異性腸道炎癥疾病，近年在我國呈急劇增加趨勢。在CD的治療中，腸內營(yíng)養有著(zhù)極其重要的地位。已經(jīng)有許多文獻顯示腸內營(yíng)養對CD的有力作用。營(yíng)養支持不但可以改善患者的營(yíng)養狀態(tài)，提高生活質(zhì)量，減少手術(shù)并發(fā)癥，還可以誘導和維持CD的緩解，促進(jìn)黏膜修復，改善自然病程。因此，中國炎癥性腸病營(yíng)養支持共識認為將IBD的營(yíng)養支持稱(chēng)為“營(yíng)養支持治療”更加合適。

對于CD，腸內營(yíng)養療法較其他藥物治療有顯著(zhù)的優(yōu)勢，它沒(méi)有藥物的相關(guān)不良反應，特別是在長(cháng)期治療過(guò)程中，可有效地減少皮質(zhì)激素的應用，對病情的預后有明顯的改善。2006年Gut雜志報道了50例CD患兒進(jìn)行腸內營(yíng)養治療，該研究對這些患兒進(jìn)行100%腸內營(yíng)養或50%腸內營(yíng)養治療（其余50%攝入普通飲食）共6周，發(fā)現2種方法均可以明顯降低疾病活動(dòng)指數，改善患兒的癥狀和活動(dòng)指數，而且前者療效好于后者，提示腸內營(yíng)養占攝入能量比例越高，其療效越明顯。其他研究也提示，腸內營(yíng)養對CD的治療是呈劑量效應的。

CD患者在誘導緩解治療中常需要采用EEN，至今還不清楚EEN到底是通過(guò)管飼還是通過(guò)口服更加有效。一般口服都是每天分成3～4次服用，因此每次攝入的容量必須到達一定的體積才可以達到需求。對于一些腸道功能還不很好的患者，管飼可以相對緩慢地讓患者吸收營(yíng)養液，而且不需要考慮口味的問(wèn)題，因此如果需要長(cháng)期的EEN，一般還是選擇管飼。

在疾病緩解或部分不能耐受鼻飼的患者，可以改用PEN，這時(shí)候ONS開(kāi)始發(fā)揮重要作用。目前絕大部分研究顯示要素膳和非要素膳對控制CD炎癥的療效相當，選擇何種腸內營(yíng)養劑常常與口味、價(jià)格等因素有關(guān)。如果腸內營(yíng)養劑的口味患者容易接受（如syrups），則腸內營(yíng)養哪怕是EEN的實(shí)施就容易得多。ONS相對價(jià)格低，如果攝入的量較多，其療效確定。但其主要問(wèn)題是ONS需要患者有一定的胃腸功能，部分重癥患者耐受性相對差，長(cháng)期服用患者依從性也難以保證。對成人而言，長(cháng)期口服腸內營(yíng)養劑依從性較差的主要原因還是口味，但是兒童和青少年相對容易做到。如何進(jìn)一步提高腸內營(yíng)養劑的口感，讓成人CD患者也可以堅持長(cháng)期服用是今后CD患者ONS配方的發(fā)展方向。

④肝硬化 目前的研究尚未證實(shí)ONS可以改善肝硬化患者的生存率，但是Ney等在一篇薈萃分析中認為，雖然目前的研究尚沒(méi)有足夠的證據證明ONS可以改善肝硬化患者的臨床結局，但是其副作用少，如果口服時(shí)間較長(cháng)，對這類(lèi)患者ONS的效果持謹慎樂(lè )觀(guān)態(tài)度。

⑤燒傷 嚴重燒傷后機體處于超高代謝狀態(tài)，能夠引發(fā)機體能量消耗增加，蛋白質(zhì)消耗增大，導致機體負氮平衡。充分有效的營(yíng)養支持是大面積燒傷患者救治的關(guān)鍵之一，早期綜合營(yíng)養支持可以保護腸黏膜的結構和功能，預防腸道細菌移位和毒素入血，減少傷后并發(fā)癥。同時(shí)能為機體提供創(chuàng )傷修復所需要的能量和各種營(yíng)養素，并可阻止或減少自身蛋白的分解，增強機體免疫力和創(chuàng )面再生修復能力。有作者研究早期加強營(yíng)養護理對嚴重燒傷患者康復的作用，發(fā)現重癥燒傷患者進(jìn)行早期綜合營(yíng)養能改善患者的營(yíng)養狀況，增強抵抗力，促進(jìn)患者恢復。

國內有作者觀(guān)察64例重癥燒傷患者，對比研究靜脈營(yíng)養、鼻飼或口服營(yíng)養液治療，統計患者創(chuàng )面愈合時(shí)間，發(fā)現后者的創(chuàng )面愈合時(shí)間明顯短于對照組（48.5±3.2d比55.6±4.1d，P＜0.05），認為腸內營(yíng)養支持治療能明顯改善重癥燒傷患者急性期的營(yíng)養狀況，縮短創(chuàng )面愈合時(shí)間。

⑥慢性阻塞性肺病 慢性阻塞性肺病患者營(yíng)養不良發(fā)生率高，可以因為營(yíng)養不良出現疲乏、呼吸困難、呼吸肌肌力下降和握力下降等情況，而這些情況能夠通過(guò)ONS得到一定改善。最新一項系統回顧發(fā)現，ONS能改善慢性阻塞性肺病患者營(yíng)養狀況，增加患者體重，提高患者生活質(zhì)量和運動(dòng)鍛煉能力。早期一項門(mén)診隨訪(fǎng)3個(gè)月評估慢性阻塞性肺病患者ONS效果的研究也支持這一觀(guān)點(diǎn)，這項研究還發(fā)現，ONS具有改善慢性阻塞性肺病患者胸鎖乳突肌收縮異常和疲勞的作用。

但是，Collins等未發(fā)現ONS具有改善這類(lèi)患者呼吸功能（如第一秒用力呼氣量、肺活量、血氣）的作用。

⑦外科手術(shù)術(shù)后 消化道外科手術(shù)術(shù)后的消化道麻痹主要以胃和結腸明顯，術(shù)前小腸功能如果正常，則術(shù)后約12小時(shí)即可以吸收營(yíng)養物質(zhì)。這就意味著(zhù)只要腸道功能正常，就應該早期給予腸內營(yíng)養。而且，此時(shí)腸內營(yíng)養液的作用更為重要的是維持了腸道的生理功能，并且防止菌群失調導致的腸源性感染。對外科術(shù)后何時(shí)給予ONS目前還沒(méi)有定論。

丹麥一項隨機對照研究于結腸癌手術(shù)后第二天開(kāi)始對患者ONS，發(fā)現ONS能改善結腸癌術(shù)后患者營(yíng)養情況，能量和蛋白質(zhì)累積量較傳統治療方式明顯提高，但術(shù)后惡心、嘔吐、疼痛、術(shù)后麻醉插管留置時(shí)間、鼻飼管需要并無(wú)差異。我國學(xué)者也進(jìn)行了類(lèi)似研究，發(fā)現對腹腔鏡結腸癌手術(shù)后患者早期給予ONS，能有效改善因手術(shù)給患者造成的應激和營(yíng)養代謝障礙，其中含膳食纖維ONS可能更有利于患者術(shù)后恢復胃腸動(dòng)力。

⑧老年癡呆患者 該類(lèi)患者容易出現營(yíng)養不良，因此ONS有著(zhù)重要作用，一項研究包括12篇文章，1076名老年癡呆患者和748名對照，薈萃分析結果顯示ONS治療組有明顯體重增加，提示口服ONS可以有效改善老年癡呆患者的體重情況，同時(shí)還可以提高認知。

⑨其他 如厭食癥，發(fā)育停止的兒童等各種原因導致的營(yíng)養不良治療中，ONS均有著(zhù)比較特殊的作用。
 

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